4、风险补偿。
（1）未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的，由统筹基金支付一次性死亡补偿金 10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。
（2）未成年人在校内发生的意外伤害，由自己承担的门诊、住院医疗费用，先冲减门诊家庭（个人）补偿金，不足部分按本办法规定的住院医疗费用补偿比例予以补偿，年度内最高累计补偿限额为3000元。
（五）有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：
1、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；
2、健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
3、工伤医疗费用；
4、未办理转诊转院手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；
5、交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪等行为所致的医疗费用，以及医疗事故所增加的医疗费用部分；
6、能获得民事赔偿的医疗费用；
7、市、县（市、区）基本医疗保险政策规定的其他不予补偿的医疗费用。
（六）统筹地区可逐步建立城镇居民大额补充医疗保险制度、特殊困难参保居民医疗救助制度和连续参保激励机制，提高城镇居民医疗保障水平。
七、医疗服务管理和费用结算
（一）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，实行“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊就医规程。
（二）凡辖区内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》及相关证件依法开业的医疗机构，均可申请承办城镇居民基本医疗保险定点服务业务。由统筹地区劳动保障行政部门对其资格进行审查，审查合格者发给资格证书，并向社会公布。医疗保险经办机构与其签订协议，明确双方的责任、权利和义务后，方可承办城镇居民基本医疗保险的相关业务。
（三）实行定点社区卫生服务机构首诊制和转诊制。本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则，合理确定定点医疗机构。参保人员看病就医时，应首先在所在街道（社区）定点社区卫生服务机构诊治（突发疾病抢救除外），因病情需要转诊转院，须由定点社区卫生服务机构提出逐级转诊转院意见。转往市、县（市、区）外的，须报市、县（市、区）医疗保险经办机构审批。
（四）实行分级医疗和双向转诊制度。参保人员就诊就医规程为：一级医院（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站）--二级医院--三级医院，逐级转诊转院。参保人员未经同意转诊转院，所发生的医疗费统筹基金不予补偿。参保人员在上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区卫生服务机构接受后续治疗和康复的，统筹基金可适当提高补偿比例。
（五）参保人员因突发疾病、急诊抢救等到非定点医疗机构诊治的，应当在住院之日起5个工作日之内向医疗保险经办机构申报并办理审批手续，病情稳定后须立即转入定点医疗机构就诊住院。其所发生的医疗费用，按一次住院计算，由统筹基金按标准补偿。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的，其所发生的医疗费用由参保人员个人负担。
（六）参保人员在国内旅行、出差或探亲期间，因急诊入院的，应在住院之日起5个工作日内向医疗保险经办机构申报，回来后补办转外手续，经批准后发生的医疗费用，按转诊转院的标准由统筹基金予以补偿。未办理转外手续的，所发生的医疗费用由参保人员个人负担。在国外境外发生的医疗费用，统筹基金不予补偿。
（七）被批准作为本社区城镇居民提供基本医疗服务的社区卫生服务中心（站），是本社区参保人员就医就诊时的首诊机构，应配备专职人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作。
（八）参保人员对城镇居民基本医疗保险补偿待遇有异议的，可向当地医疗保险机构和劳动保障行政部门反映。对违反城镇居民基本医疗保险有关政策规定的，可向有关监督部门投诉。
（九）加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保人员提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得患者本人或家属同意并签字（急诊抢救除外）。
（十）参保人员在定点医疗机构门诊、住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法的标准，医疗机构先行垫付可补偿部分，参保人员支付个人应自付部分。转诊转院（异地急诊）发生的医疗费，先由个人垫付，并将医疗费用结算单等资料报定点医疗机构或劳动保障所站审核。
（十一）定点医疗机构（劳动保障所站）每月5日前将上月医疗费用结算单等资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构每月15日前与定点医疗机构（劳动保障所站）结清上月的医疗费用。
（十二）城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。城镇居民基本医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息，免征税费。
八、组织领导
（一）市政府已成立“吉安市医疗保险专项工作督查小组”，领导小组下设办公室（在市劳动保障局办公）。各县市区也要建立相应的领导机构和办事机构，切实加强城镇居民基本医疗保险工作的统筹和协调，制定规划和实施办法，分解目标任务，建立考评办法，保证城镇居民医疗保险工作稳步推进。
（二）各级劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作。医疗保险经办机构具体经办城镇居民基本医疗保险业务，依照法规和政策收支、管理和运营基本医疗保险基金；财政部门要积极主动地做好财政补助资金的安排、拨付和基金监管工作；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计；卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加大对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；食品药品监督部门要加强对城镇居民医疗保险定点医疗机构及其药品器械质量监管；教育部门要做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记、缴费工作；公安部门要协助配合开展城镇居民调查工作，负责户籍的认定；民政部门负责城镇低保对象的参保工作。各部门要各司其职、密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
