填表人： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 单位（盖章）
附表3
2006年用人单位职业健康监护重点监督检查处罚情况汇总表
市 联系电话：
内容
行业
| 检查单位总数
| 违法单位数
| 处 罚 情 况
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警告单位数
| 罚款单位数
| 罚款金额
| 停业单位数
| 提请关闭
单位数
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煤炭
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冶金
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制药
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轻工
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合计
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填表人： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 单位（盖章）
附表4
2005年建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收重点监督检查情况汇总表
市 联系电话：
内容
项目
核准或
审批级别
| 建设项目
立项总数
| 存在职业病危害建设
项目总数
| 预评价报告审核数
| 严重职业病危害
项目数
| 严重职业病危害项目防护设施设计审查数
| 应竣工验收
项目数
| 已竣工验收
项目数
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国 家
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省 级
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市（地）
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县（区）
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合计
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填表人： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）： 单位（盖章）
附表5
2006年用人单位职业健康监护情况重点监督检查表
一、单位基本情况：
单位名称
所属行业
法定代表人
地址
邮政编码
联系人
联系电话
现有在岗职工总人数
人；接触职业病危害因素人数
人；
存在的主要职业病危害因素名称：
。
二、机构和人员设置：
1、是否设置或指定职业病防治管理机构： 是
否
2、职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制：是
否
3、配备职业卫生专业人员数： 专职
人；兼职
人。
4、是否制定职业病防治计划和实施方案： 是
否
5、2006年落实职业病防治经费金额：
万元。
三、职业健康监护
1、 年度职业健康监护计划：有
无
2、上岗前职业健康检查：
应检人数
人，实检人数
人。检出职业禁忌证人数
人。
3、在岗期间职业健康检查：
应检人数
人，实检人数
人。
职业禁忌人员
人，调离原岗位
人。
疑似职业病人
人，职业病人数
人。
4、离岗时职业健康检查：
应检人数
人，实检人数
人。
疑似职业病人
人，职业病人数
人。
5、应急健康检查：
应检人数
人，实检人数
人。
四、职业病人现患数
人。
五、职业健康检查机构名称：
是否有资质：是
否
六、职业健康监护档案：应建档数：
实建档数：
七、健康检查结果是否告知劳动者： 是
否
采用何种方式
检查人：
填表日期：
年
月
日
附表6
2005年建设项目职业卫生
审核、审查、竣工验收情况重点监督检查表
建设单位名称___________________________所属行业
地址
邮政编码
法定代表人
联系人
联系电话
1、建设项目名称
立项时间
年
月
日，竣工时间
年
月
日
2、投资概算
万元
3、项目核准或审批部门
4、卫生行政审批级别：（1）国家；（2）省级；（3）市；（4）县（区）。
5、目前项目所处阶段：（1）已立项；（2）可行性研究；（3）初步设计；
（4）施工；（5）已竣工投产。
6、是否已进行职业病危害预评价 是
否
评价机构名称
评价机构的资质：（1）甲级；（2）乙级；（3）丙级；（4）无。
是否经卫生行政部门审核 是
否
7、可能产生的职业病危害性质：（1）一般；（2）严重。
8、可能产生严重职业病危害的项目，其防护设施设计是否经卫生行政部门审查
是
否
9、是否已进行职业病危害控制效果评价： 是
否
评价机构名称
评价机构的资质：（1）甲级；（2）乙级；（3）丙级；（4）无。
是否经卫生行政部门审核 是
否
10、是否经卫生行政部门竣工验收：是
否
检查人：
检查日期：
年
月
日
（二）放射卫生
1、检查对象
（1）开展放射诊断、放射治疗、核医学的二级以上医疗卫生机构；
（2）加速器、γ辐照、γ探伤等非医用辐射机构。
2、检查内容
（1）医疗卫生机构
放射诊疗设备是否按规定进行质量控制和放射防护检测；
放射诊疗工作人员个人剂量监测情况；
放射诊疗工作人员与受检者个人防护用品配备情况；
辐射警示标志设置情况；
事故应急准备情况；
《放射诊疗许可证》办理情况。
（2）非医用辐射机构
新建、改建、扩建的放射防护设施建设项目职业病危害（放射防护）预评价和控制效果评价及卫生审查情况；
放射工作人员放射防护培训情况；
放射工作人员个人剂量监测情况；
放射工作人员上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查情况；
事故应急准备情况。
