注：1、暴露地点：包括⑴家中 ⑵工作单位 ⑶市场 ⑷饭店 ⑸公园 ⑹其他
2、暴露频率：填写从最早暴露时间到最后暴露时间其间暴露情况，分为⑴每天 ⑵数次（写明日期或日期范围） ⑶仅一次
3、暴露方式：⑴饲养 ⑵销售 ⑶购买 ⑷宰杀 ⑸烹饪 ⑹排泄物、分泌物 ⑺玩耍 ⑻食用⑼ 其他
4、备注：请以家庭为单位，填写密切接触者之间相互关系
姓名
| 性别
| 年龄
| 职业
| 详细住址
| 接触病例类型
| 最早接触时间
| 最后接触时间
| 接触频度
| 接触地点
| 接触方式
| 备注
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表2 省 市 县人禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览表
第 页
调查单位
调查人员
、 调查日期
年
月
日
注：1、接触病例类型：⑴疑似病例 ⑵确诊病例
2、接触地点：包括⑴家中 ⑵医疗机构 ⑶工作单位 ⑷饭店 ⑸公园 ⑹其他
3、接触频率：分为⑴每天 ⑵数次（写明日期或日期范围） ⑶仅一次
4、接触方式（多选）： ⑴共餐 ⑵同室 ⑶同病区 ⑷共用生活用品 ⑸分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视 ⑻陪护 ⑼其他
表3 动物禽流感和人禽流感病例密切接触者医学观察记录表
姓名
| 性别
| 年龄
| 住址
| 最后暴露时间
| 医学观察地点
| 暴露类型
| 医学观察开始日期
| 医学观察记录
| 医学观察解除日期
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月 日
| 月 日
| 月 日
| 月 日
| 月 日
| 月 日
| 月 日
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体温
| 症状
| 体温
| 症状
| 体温
| 症状
| 体温
| 症状
| 体温
| 症状
| 体温
| 症状
| 体温
| 症状
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注：暴露类型：1接触患者 2接触病死禽 3 接触患者＋接触病死禽
症状：指咳嗽或咽痛
医学观察地点：包括⑴家中 ⑵医疗机构 ⑶其他
医学观察实施责任人
、 、
表4 禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表
疫情事件名称
| 疫情
发现
日期
| 医学观察开始日期
| 密切接触者
| 出现体温≥38℃伴
咳嗽或咽痛等症状
| 最后一名接触者解除医学观察日期
|
累计观察
总人数
| 当日观察
| 解除观察
|
新增人数
| 正在观察
总人数
| 新增
人数
| 累计
人数
| 新增
人数
| 累计
人数
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合计
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