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文书编号
送达文书名称
受送达人
送达时间
送达方式
送达人
受送达人地址
受送达人签字(盖章)
年 月 日
代收人说明代收理由并签字
回证签收后回寄地址、邮编
说明:请受送达人收到工伤认定文书后签字,并将工伤认定文书送达回证按回寄地址寄回。