1、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　附件7：

　　用人单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　受伤害职工姓名　　　　 性别　　年龄　　职业　　　　　　
　　身份证号码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（申请人）于　　 年　 月　 日提出的　 （受伤害职工）
　　工伤认定申请，本机关已依法于　　 年　 月　 日受理。
　　经调查核实，（包括工伤受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　根据《工伤保险条例》第　　条　 款　 项之规定，本机关认定（受伤害职工姓名及工伤部位）属于　　　　　　 。
　　如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向 （所在区县、市）人民政府或市劳动保障行政部门申请行政复议。


　　送：（受伤害职工或其直系亲属、用人单位）
　　抄：（工伤保险经办机构）

　　附件8：
　　工伤认定文书送达回证（存根）
　　（工伤认定机关简称）劳社伤险认送字〔20　〕　号

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