注：调查人、被调查人、记录人审核后在笔录末尾签字或盖章。 第　 页共　页

　　附件6：

　　　　　　　　　（用人单位） ：
　　（申请人）于　　年　 月　　 日申报的（受伤害职工）　
　　　　　　　　 工伤认定申请，需要你单位举证提供下列证据材料。请你单位于收到本通知书之日起　　　 日内向本机关提供。你单位如不按时提供证据，本机关将根据《工伤保险条例》第十九条第二款、《工伤认定办法》第十四条之规定，依据申请人提供的相关资料作出认定结论，你单位将承担举证不能的责任。（提供证据项目）：

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