填卡单位： 单位负责人（签名）： 填卡人： 填卡日期：
*非必填项。
注：《职业危害因素名称》由各填卡单位根据实际存在的职业危害因素进行填写，填写顺序是按粉尘、化学物质、物理因素、其他。
填卡说明
1．制卡目的：为了解接触有毒有害物质作业工人接受职业健康检查的情况，为制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡
2．统计范围：在我国境内一切可能产生职业病危害生产和工作的用人单位。本卡适用于在岗期间的职业健康检查。
3．填卡单位及报送日期：本卡由职业健康检查的医疗卫生机构填卡、网上直报（以厂为统计单位）。本卡实行半年汇总、分析制度。省（自治区、直辖市）负责职业病报告的职能机构应于同年的7月20日前和下年1月20日前完成审核、确认上报。
4．指标解释
（1）监测单位：指由省级卫生行政部门批准从事职业健康检查的医疗卫生机构。
（2）监测单位编码：由行政区域代码（省地县）和组织机构代码（GB/T11714-1997）组成，共16位。
（3）用人单位及其编码：指组织接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查的被监测单位，其编码由行政区域代码（省地县）和组织机构代码组成，共16位。
（4）职工总人数：为用人单位的全部职工人数， 包括生产工人和非生产工人，及各种用工形式的非编制人员。
（5）接触有毒有害作业人数：指当年用人单位接触粉尘、有毒有害因素的全部职工人数。当一名劳动者在职业活动中，同时接触两种以上的危害因素时，则以一种主要有害因素进行统计，统计单位为人，包括各种用工形式的非编制人员。
（6）接触人数：系指当年进行职业健康检查的某种有毒有害因素的接触人数，包括各种用工形式的非正式编制人员。
（7）应检人数：指本年度内按照《职业健康检查项目及周期》的规定，在接触人数中需要进行职业健康检查的职工人数。
（8）实检人数：指在应检人数中，实际接受了职业健康检查的人数。
（9）疑似职业病：本年度内依法承担职业健康检查的医疗机构通过健康检查发现可能患有疑似职业病或职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者的例数。
表6：作业场所职业病危害因素监测卡
监测单位： 监测单位编码
用人单位： 用人单位编码
一、用人单位信息：
1、通讯地址： 2、邮编：
3、联系人： 4、电话：
5、经济类型：
6、行业：
7、企业规模1大2中3小4不详
二、职业病危害因素
职业危害因素名称
| 应测点数
（岗位应测人数）
| 实测点数
（岗位实测人数）
| 合格点数
（合格人数）
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