用人单位：　　　　　　用人单位编码□□□□□□□□□□□□□□□□
　　一、用人单位信息：
　　1、通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　 2、邮编：
　　3、联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4、电话：
　　5、经济类型： 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　6、行业：　　　　　　　　　　　　7、企业规模1大2中3小4不详
　　8、职工总人数________ 生产工人数　　　接触有毒有害作业人数　　　　
　　8、职工总人数________ 生产工人数　　　接触有毒有害作业人数　　　　
　　二、职业健康监护情况

职业危害因素名称	接触人数	应检人数	实检人数	疑似 职业病	调离人数*	禁忌证 人数*

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