表4：

　　省　　 市（地）　　县　　　乡镇
　　卡片序号　　　　 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　一、基本情况：
　　1事件编码：□□□□□□□　2发生事件单位：　　　　　　　　　　
　　3地址：　　　　　　　　　　　　　　　 邮编：　　　　　　　　
　　4电话：　　　　　　　　　　　　
　　5经济类型： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　6行业： 　　　　　　　　　　　 企业规模：大□ 中□ 小 □ 不详□
　　二、事件情况：
　　1发生日期：　　年　 月　 日　2发生场所：　　　　　　　　　　　
　　3毒物名称：（1）　　　　　　　　　　　 空气中浓度　　　　　mg/m³
　　（2）　　　　　　　　　　　　 空气中浓度　　　　　mg/m³
　　（3）　　　　　　　　　　　　 空气中浓度　　　　　mg/m³
　　（4）　　　　　　　　　　　　 空气中浓度　　　　　mg/m³
　　4产品名称：　　　　　　　　　　　　　　　
　　5中毒情况：接触人数　　　　　　　　　发病人数　　　　　
　　确诊人数　　　　　 　　　 其中死亡人数　　　　　
　　6现场初步急救：无□ 有□ 主要急救措施：　　　　　　　　　　　　
　　7职业病报告：　无□ 有□ 报告单位：　　　　　　　　　　　　　　
　　三、事件原因：1无“三同时”□　　　2 无卫生防护设备或效果不好□
　　3设备跑、冒、滴、漏□　4无个人卫生防护用品或使用不当□
　　5无或违反安全操作规程□　　6违章指挥、违章操作□
　　7无职业卫生教育和危害告知□ 8 产品包装或作业岗位无警示标志□
　　9.首次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记□　 10其他□　　　　　　　　　　　　　　　
　　四、事件经过（事件起因、救援过程和患者主要临床表现。可加附页）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　五、事件控制措施： 1警告　　　　　2限期治理　　　　　3责令停产停业　　　　　　　　　4封存发生职业危害事故的原材料和设备
　　5严格落实上岗前、在岗期间职业卫生知识培训
　　6其他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　负责处理事件单位（签章）：　　　　　　　　　　　 单位负责人：
　　报告人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告日期：　　年　　月　　日


　　1．制卡目的：依据职业病危害事故调查处理办法的规定，为及时掌握和控制重大职业病危害事故而制定本报告卡。
　　2．统计范围：凡一起急性职业病危害事故，同时发生10人以上（含10人）或死亡1人、职业性炭疽1人以上（含1人），均属重大以上职业病危害事故。应按照突发公共卫生事件的报告程序进行报告。个案病例必须纳入常规月统计报告。
　　3．填卡单位及报送日期：本报卡在确认突发公共卫生事件终止后2周内，由发生事件单位属地的各级负责职业病报告的职能机构进行网上直报。
　　4．指标解释
　　（1）本报告卡有选择项：在所选择项目方框内划“Ö”，如Ö 。
　　（2）编码：自动产生20位序号。
　　（3）事件编码7位（年号4位流水号3位），为重大职业中毒事件的序号。
　　（4）经济类型、行业　详见参考资料1、2。企业规模分大、中、小、不详。
　　（5）毒物名称：填报引起重大职业病危害事故的具体毒物名称。职业危害因素名称详见参考资料8-职业病危害因素分类目录编码之2－化学毒物。
　　（6）接触人数：指在一起急性职业病危害事故中，同时暴露于该毒物的人数。
　　（7）发病人数：指在接触人数中，因受同一毒物影响而出现不同程度临床症状的人数，包括疑似病例。
　　（8）确诊人数：指在发病人数中，根据职业性急性某种毒物诊断标准，而被确诊为某种毒物中毒的人数。
　　（9）死亡人数：包括在现场、抢救途中死亡和到医疗卫生机构尚未采取任何急救措施已死亡的患者。

　　表5：

　　监测单位：　　　　　　监测单位编码□□□□□□□□□□□□□□-□

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