填表日期：
年
月
日
填卡说明
1．制卡目的：依据《
中华人民共和国职业病防治法》有关职业病报告的规定，为掌握我国职业病发病动态和进一步制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。
2．统计范围：我国境内一切有职业病危害的用人单位。本报告卡适用于确诊新病例和死亡病例的报告。
3．填卡单位及报送日期：慢性职业病（包括慢性职业中毒）由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后15天内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡，报告所在地负责职业病报告的职能机构。属于紧急报告范围的职业病危害事故，按照突发公共卫生事件或中暑（高温）医学应急预案的报告时限和程序进行报告，同时把个案纳入常规的月统计、汇总范围。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应于下月10日前完成急性职业病审核、确认和上报。省（自治区、直辖市）负责职业病报告的职能机构应分别于同年7月20日前和下年1月20前完成慢性职业病审核、确认和上报。
4．指标解释
（1）卡片序号：自动产生20位个人序号。
（2）经济类型、行业、详见参考资料1、2
（3）企业规模：分大型、中型、小型、不详。
（4）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选
（5）职业病种类、病名：根据现行的“职业病目录” 分为九类（不包括职业性放射性疾病），详见参考资料6-职业病目录编码。
（6）统计工种：分为操作工、辅助工、其他。
（7）专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时，实际接触时间的累加。
（8）中毒事故编码：凡发生中毒事故均需编码，不论事故累及人数多少。7位，即前4位为年号后3位流水号。
（9）同时中毒人数：指同时、同地暴露于同一种或同几种毒物下的劳动者的健康受到损害，而出现不同程度的相同临床表现，被确诊为某种毒物中毒的人数。
（10）接触时间、发病日期：适用于急性职业病患者填写。慢性职业病例划´示之。
表3：农药中毒报告卡
卡片序号
| 省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡（镇） 村
|
身份证号*
| 姓名
|
性别 1男 2女
| 年龄 岁
|
中毒农药名称
| 中毒农药种类
|
中毒类型 1生产性自用 2生产性受雇
3生活性误服（用） 4生活性自服
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转归 1治愈 2好转 3死亡
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诊断日期 年 月 日
| 死亡日期 年 月 日
|
诊断单位（盖章）： 单位负责人： 填表人： 填表日期：
*非必填项
填卡说明
1．制卡目的：依据《
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》、《
农村农药中毒卫生管理办法（试行）》和有关法律、法规的要求，为预防、控制农药中毒防治工作提供依据，保障农业劳动者健康而制定本报告卡。
2．统计范围：在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。
3．填卡单位及报送日期：本报告卡由最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上直报，由负责职业病报告的职能机构分级审核和确认上报。本卡实行半年汇总分析制度，省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应分别于同年7月20日前和下年1月20前完成审核、确认和上报。
4．指标解释
（1）身份证号：为非必填项。填了身份证号，即不填性别和年龄。
（2）年龄为实足年龄。
（3）中毒农药名称：指引起患者中毒的农药名称。若同时使用两种以上混配的制剂农药，或是两种以上自配农药，应填写每一种农药的具体名称。
（4）中毒农药类别：根据参考资料7-农药类别编码，进行归类、录入。
