报告单位（盖章）： 单位负责人：
报告人： 报告日期：_____年____月 ____日
*非必填项
填卡说明
1.制卡目的：根据《中华人民共和国
中华人民共和国职业病防治法》和《
中华人民共和国尘肺病防治条例》，为及时掌握我国尘肺病发病动态，为进一步制定尘肺病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。
2.统计范围：我国境内一切有粉尘作业的用人单位，在自然年内有首次被诊断为尘肺病的劳动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者均应填卡报告。在岗的非编制职工确诊为尘肺病也应填卡报告。
3.填卡单位及报送日期：尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报告，在做出诊断15天内填卡网上直报。尘肺死亡病例和调入（出）本省的尘肺患者由出具死亡证明的医疗机构和用人单位填卡报告所在地负责职业病报告的职能机构。疑难转诊病例一律由转诊单位进行报告。本卡实行半年汇总、分析制度，省（自治区、直辖市）负责职业病报告的职能机构应于同年的7月20日前和下年1月20日前完成审核、确认、上报。
4.指标解释
（1）卡片序号：自动产生20位个人序号。每名尘肺患者终生只能有一个卡片序号。
（2）经济类型：系患者所在单位的经济成分。详见“全国健康危害因素信息监测系统使用说明”（职业病专业）参考资料1-经济类型编码。
（3）行业：详见参考资料2-行业编码。
（4）企业规模：分大型、中型、小型、不详。
（5）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选
（6）报告类别：单选项。新病例：当年确诊的新病例于当年死亡或是死后诊断的新病例，报告类别都首选新病例，同时填写死亡日期。调入（出）患者必须是因工作关系调入（出）本省（自治区、直辖市）的尘肺患者。
表2 职业病报告卡
（不含尘肺病、放射性疾病）
身份证号：
卡片
序号
| 省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡镇
|
用人单位基本信息
| 名称
|
通讯地址： 邮编：
|
联系人： 电话：
|
经济类型
|
行业
|
企业规模 1大型 2中型 3小型 4不详
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病人来源 体检机构 诊断机构 其他
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姓名
| 性别1男2女
| 出生日期 年 月 日
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职业病种类：
| 具体病名
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中毒事故编码
| 同时中毒人数
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统计工种
| 专业工龄 年 月
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接触时间 天 小时 分（适用于专业工龄不足1个月者的急性职业病患者）
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发生日期 年 月 日
| 诊断日期 年 月 日
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死亡日期 年 月 日
| 诊断单位
|
填表人： 单位负责人：
