医疗机构意见：
负责人： （公 章）
年 月 日
| 市卫生行政部门审核意见：
负责人： （公 章）
年 月 日
| 省级专家组评价意见：
组长（签名）： 年 月 日
| 省卫生厅医政处意见：
负责人：
年 月 日
| 省卫生厅负责人意见
负责人（签名）：
（公 章）
年 月 日
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附件2：
河北省心血管疾病介入诊疗技术医师资格申报表
工作单位：
姓 名
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| 性 别
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| 年 龄
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| 民 族
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| 技术职称
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| 任职年限
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| 现任职务
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| 最高学历
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| 毕业院校
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| 从事专业
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| 年 限
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| 医师注册
| 年 月
| 执业范围
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| 联系方式
| 手机： 办公： 传真：
| 通信地址
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| 邮编
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| 申请项目（√）
| 冠脉介入
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| 射频消融
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| 起搏器治疗
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| 先心病介入
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| 是否接受过相关培训
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| 培训时间
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| 培训地点
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| 工作简历
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| 近5年做为术者完成心血管介入诊疗技术（例数）
| 介入相关项目
| 2002年
| 2003年
| 2004年
| 2005年
| 2006年
| 冠脉介入（PCI/造影）
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| 射频消融
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| 起搏器治疗
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| 先心病介入
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| 血管造影并发症（％）
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| 介入相关死亡率（％）
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| 推荐专家
| 姓 名
| 年龄
| 技术职称
| 所在单位
| 专家签字
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| 单 位
意 见
| 单 位
（盖章）
领导签字： 年 月 日
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