1、医疗机构执业许可证（复印件）
2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）；
4、拟开展心血管疾病介入诊疗技术的执业医师和与拟开展的心血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历；
5、与拟开展的心血管疾病介入诊疗技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及病房、手术室、ICU等相应配套设施情况说明；
6、心血管疾病介入诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
8、近五年开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用详细情况。
三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
四、本申请书一式4份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。
一、医疗机构基本情况
医疗机构基本情况
| 医院名称
| |
地 址
| | 邮政编码
| |
性 质
| 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：
|
医院等级
| （ ）级（ ）等
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法人代表
| | 联系电话
| |
联系人
| | 联系电话
| |
编制床位
| | 职工总人数
| |
近5年来医院诊疗情况
|
项 目
| 年
| 年
| 年
| 年
| 年
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住院人次（人次/年）
| | | | | |
住院手术人次（人次/年）
| | | | | |
门急诊人次（人次/年）
| | | | | |
冠脉介入（PCI/造影）（例）
| | | | | |
射频消融（例）
| | | | | |
起搏器治疗（例）
| | | | | |
先心病介入（例）
| | | | | |
血管造影并发症（％）
| | | | | |
介入相关死亡率（％）
| | | | | |
申 请 项 目
| 冠脉介入□ 射频消融□ 起搏器治疗□ 先心病介入□
|
完善的技术规范和管理制度
| 建立 □ 未建立 □
| 随访制度
| 建 立□ 未建立□
|
