重庆市劳动和社会保障局关于医疗保险市级统筹定点医疗机构
定点零售药店医疗保险服务违约核查及处理有关问题的通知
（渝劳社办发〔2006〕7号）
市医疗保险管理中心，基本医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店：
为了推动医疗保险定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务管理工作向规范化、程序化发展，根据医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下称“两定机构”）管理的有关规定，结合当前实际，现就市医疗保险管理中心核查和处理“两定机构”在医疗保险医药服务过程中，违反医疗保险服务协议有关问题通知如下：
一、加强基本医疗保险管理，规范医疗保险定点医药服务违约核查和处理，是完善医疗保险服务的重要手段，各级劳动保障行政部门、医疗保险经办机构要高度重视这项工作。
二、市劳动和社会保障局对“两定机构”执行医疗保险规定的情况进行综合管理，市医疗保险管理中心对医疗保险市级统筹“两定机构”违反医疗保险服务协议的情况进行核查处理。
三、市医疗保险管理中心及其分中心对“两定机构”违约行为的核查方式分为现场核查和非现场核查两种。
现场核查是指对“两定机构”执行医疗保险规定和服务协议的情况实施实地核查。现场核查分为日常核查、重点核查和举报核查。
非现场核查是指对“两定机构”申报结算的医疗费用进行审核、分析。非现场核查过程中发现“两定机构”存在严重违约行为的，可实施现场核查。
四、现场核查依照下列程序和方式实施：
（一）制定日常核查工作计划，根据工作计划定期实施日常核查，必要时，对特定的对象和内容进行重点核查，并对受理的举报及时进行核查；
（二）根据日常核查工作计划，实施核查3日前将核查的内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被核查单位，特殊情况下的核查也可以不通知；
（三）核查工作应有两名以上工作人员共同进行，向被核查对象说明身份出示执行公务的证件；
（四）对核查情况应做笔录，笔录应当由核查人员和被核查人员或被核查单位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）签名或盖章，被核查单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；
