开展查漏补种的地区，上表中每年龄组分别调查30名，每县共调查120名适龄儿童。无卡证等接种记录者为不详。
附表4 河北省麻疹疫苗强化免疫活动接种率快速评估调查表
被调查单位： 县 乡 村 调查日期 ： 年 月 日
|
编
|
性
|
出生日期
|
儿童分组
|
本次强化免疫
|
本次强化免疫前
|
是否上卡
|
是否有证
|
未接种
|
号
|
别
|
/年龄
|
是否接种
|
是否有免疫史
|
原因
|
|
|
|
A
|
B
|
C
|
是
|
否
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
|
|
|
|
A
|
B
|
C
|
是
|
否
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
|
|
|
|
A
|
B
|
C
|
是
|
否
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
|
|
|
|
A
|
B
|
C
|
是
|
否
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
|
|
|
|
A
|
B
|
C
|
是
|
否
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
|
|
|
|
A
|
B
|
C
|
是
|
否
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
|
|
|
|
A
|
B
|
C
|
是
|
否
|
是
|
否
|
不祥
|
是
|
否
|
不祥
|
是
第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页 |
