六、市社会保险局与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算。
（一）个人帐户支付医疗费用的结算：
1、定点医疗机构、定点零售药店应于每月5日前将上月参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费汇总后，以统一的电子数据形式，连同复式处方、结算清单资料报市社会保险局，市社会保险局在10个工作日内作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。
2、准予支付的，经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后支付，拨付时留取5%做为风险金，年终考核后根据考核情况清算；暂缓支付的，市社会保险局在30日内作出准予支付或不予支付的决定；不予支付的，经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后，将不予支付的项目、金额以书面形式通知定点医疗机构或定点零售药店，不予支付的费用由定点医疗机构或定点零售药店自负。
（二）大病住院医疗费用的结算：
1、市社会保险局与定点医疗机构之间的结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量控制、定额结算、动态调控、年度考核”的方式结算医疗保险费用。
2、市社会保险局根据参保人员在某定点医疗机构实际住院及门诊治疗的人次数占全部参保职工同期住院及门诊治疗人次总数的比例等因素，确定该定点医疗机构应计参保人数，按如下公式核算全年定额医疗费用：
全年医疗费用定额标准＝应计参保人数×（医院住院费控制标准－本院起付标准金）×6%
某院应计参保人数＝（某院住院人次全市累计住院人次×95%＋某院门诊人次全市医疗机构总门诊人次×5%）×全市总参保人数
3、定额医疗费用按月拨付，拨付时预留5%的风险金，待年终考核后根据考核情况清算。
4、定点医疗机构按年度结算实际发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用超出定额标准时，超出定额标准10%以内的部分，由市社会保险局分担50%，其余部分由定点医疗机构自负。
5、市社会保险局年底根据平时检查考核情况对各定点医疗机构门诊及住院发生情况、执行医疗保险政策及费用结算情况进行全面考核（考核办法另行制定），根据考核结果确定分担医疗费用、预留风险金的清算及下年定额标准。
6、定点医疗机构应于每月5日前，将上月住院参保人员台帐及有关数据上传或报送市社会保险局审核、结算、备案。
（三）定点医疗机构要严格按照城镇职工基本医疗保险有关政策和与市社会保险局签订的服务协议收治参保人员，不得降低住院标准、分解住院，不得违反规定推诿参保患者住院治疗，否则按规定予以处罚，情节严重者取消其定点资格；市社会保险局要加强管理，明确协议内容，完善协议条款，要按照医疗保险的相关政策及协议条款对定点医疗机构实行日常监督检查和年度考核。
