备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
（二）病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况
患者的密切接触者德情况
| 密接
姓名
| 性别
| 年龄
| 与患者关系
| 发病
是否
| 发病
时间
| 接触时间（起止）
| 住院是否
| 临床诊断
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备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。
2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。
（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间
，地点
/否/不详）。
（四）发病前6天前饮食（水）史：
1、外出就餐：有 □ ，时间
，地点
； 无 □；不详 □；
2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型
，地点
，频率，一直 □，经常 □，偶尔 □，无 □，不详 □
