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编号： 调查单位：__________________________
（按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）
一、一般情况
患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历）
职业 工作单位（就读学校或托幼机构）
家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号
家庭电话：
二、发病及就诊情况
1、发病日期 年 月 日
2、初诊日期 年 月 日；初诊单位 （省级/市级/县级/乡级/村级）
初步诊断：_______________________________
3、住院治疗（是/否），如住院，则：
所住医院____________________ ，
入院日期 年 月 日，入院诊断 ，
出院日期 年 月 日，出院诊断 ，
病程 天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症（有， ；无）
三、临床情况
（一）临床症状 如有请打“√”
1、发热（有， ℃/ 无）； 2、皮疹（有，主要部位： / 无）
3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □
4、呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他：__________________________
消化系统： 恶心□ 呕吐□ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他：_______________
神经系统：头痛□喷射状呕吐□ 精神异常□ 嗜睡□ 意识障碍□ 昏迷□ 惊厥□
心血管系统：心律失常：有 □ 无 □
（二）体征
1、颈项强直：有 □ 无 □； 巴氏症：有 □ 无 □；
克氏症：有 □ 无 □； 布氏症：有 □ 无 □
2、腱反射： 正常 □ 亢进 □ 减弱 □；
肌张力：正常 □ 亢进 □ 减弱 □
（三）辅助检查
1、血象：有，无。有则：WBC（ ×104/L），N（ %），L（ %）
2、脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（ 个），
蛋白（ ）糖含量（ ）
3、X线检查结果：有 □，表现为 ，无 □
4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶
（四）合并症及并发症
合并症：有 □ ， 无 □；
并发症：有 □ ， 无 □
四、流行病学资料
（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：
无 □；有 □：填写下表
患者接触史
| 病例
姓名
| 性别
| 年龄
| 与病例
关系
| 发病时间
| 临床诊断
| 接触时间（起止）
| 住院是否
| 备注
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