姓名　　　　 性别　　　　 民族

贴照片处

（二寸近期免冠照）

年龄　　　岁（　　　　年　　　月出生）

文化程度　　　　　　　　政治面貌

从事乡医工作年限　　　　年；获得乡医证书时间　　　　年　　 月

工作单位 ：　　　　　

执业类别： 以西医为主□　　　　　 以中医为主□

学历情况：

大学本科以上□　大学专科□　 中专□　 中专水平□　 其他□

执业医师□　　 执业助理医师□　　　乡村医生□

通讯地址：　　　　　　　　　　邮政编码：　　　　　　　

村卫生室电话（区号：　 ）　　　 住宅电话：　　　手机：

个人简历

如为中国共产党代表大会代表、人大代表或政协委员，请详细注明是哪一级代表或委员，并注明任期起时间和届别

受过何种奖励

事迹材料（请附另页，并提供5寸近期工作或生活照片共3-5张）

身份证复印件：

乡村医生、执业医师或执业助理医师资历格证书复印件

学历证明复印件

县级卫生行政部门意见

　　　　　 （盖章）

　　　　年　月　日

地市级卫生行政部门意见

　　　　　 （盖章）

　　　　 年　月　日

省级卫生行政部门审核意见

　　　　　 （盖章）

　　　　 年　月　日