注：监督结论应明确说明工程是否具备备案条件。不具备备案条件的，要说明原因。
表十五
市政工程竣工验收备案表
工程名称
建设单位
报送日期： 年 月 日
备案文件报送要求及备案表填写说明
1、工程名称及各单位名称应填写全称。地址是指已建成工程所在的位置。
2、工程规模包括工程量规模（如DXXX管道XXXm、道路面积XXXm
2……）和工作量规模（如工程造价XXX万元……）。
3、工程类别是指道路、桥梁、排水、给水等。
4、结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、砖混机构等。
5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容。
6、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：（1）工程建设概况及完成主要工程量；（2）施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留问题对工程质量的影响；（3）地基基础、主体结构及关键部分变更设计原因、审批手续情况；（4）关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果；（5）工程质量总体评价、自评分值及质量等级。
7、监理单位的验收质量评价报告应包括以下内容：（1）监理准入、现场监理组成及工作情况简介；（2）重要工序及分部分项工程质量认证情况统计汇总；（3）工程质量缺陷等问题的整改复查情况；（4）监理抽检（实物和材料）质量情况统计及汇总；（5）对工程质量总体及重要部位的安全及使用性能评价和评分值，对施工单位申报质量等级的意见和建议；（6）其他需要说明的问题。
8、勘察、设计单位的验收质量检查报告应包括以下内容：（1）工程主体功能主要设计指标值及采用的设计标准；（2）设计变更和变更设计情况对原设计功能目标的影响；（3）对工程总体质量是否达到设计目标的评价。
9、对没有提交的文件需要作出说明。
10、竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。
11、本表应使用不易褪色的蓝黑墨水填写，字迹工整，无涂改。
12、本表一式三份，一份报建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。
工 程 竣 工 验 收 备 案 表
工程名称
| |
工程地址
| |
工程规模
| 万元
| 工 程 类 别
| |
结构类型
| | 规 划
许可证号
| |
施 工
许可证号
|
| 监督注册号
| |
单 位 名 称
| 负责人
| 联系电话
|
建设单位
| | | |
勘察单位
| | | |
设计单位
| | | |
施工单位
| | | |
监理单位
| | | |
监督机构
| | | |
| 本工程已按国务院《建设工程质量管理条例》和建设部《房屋建设工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》的要求进行了竣工验收，工程验收合格，备案文件齐全。现报送备案。
建设单位（公章）
负责人
报送时间： 年 月 日
|
竣
工
验
收
意
见
| 勘察
单位
意见
| 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）
|
|
设计
单位
意见
| 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）
|
|
施工
单位
意见
| 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）
|
|
监理
单位
意见
| 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）
|
|
建设
单位
意见
| 单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）
|
|
备案管理部门意见：
（公章）
年 月 日
|
|
竣
工
验
收
备
案
文
件
清
单
| 内 容
| 份数
| 验证
情况
| 备 注
|
1、开工报告
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| |
2、工程质量监督手续文件（报监注册书、监督计划书等）
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3、建设单位验收报告及其附件
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（1）施工许可证
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（2）施工图设计文件审查意见
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（3）施工单位的竣工报告
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（4）监理单位的工程质量评价报告
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| |
（5）勘察、设计单位的质量认可报告
| |
| |
（6）规划部门的许可文件
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| |
（7）市政设施管理部门的认可文件
| |
| |
（8）档案部门认可文件
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| |
（9）验收组人员签署的同意工程验收的文件
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（10）竣工工程技术资料（管理资料、质保资料、评定资料）
| | | |
（11）有关市政基础设施的专项质量检测和使用功能试验资料
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4、施工单位签署的工程质量保修书
| |
| |
5、其他文件
| | | |
| | | | |
| 上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫 （章）
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备案管理部门负责人
| | 经办人
| | 日期
| |
