（4）行为危险因素监测：了解干预人群主要行为危险因素（吸烟酗酒、不健康饮食，体育活动减少，高血压等）知识、态度和行为的改变；
（5）人文环境监测：了解干预期间社区环境的变化，如有关政策、法规出台及执行情况，大众媒介支持强度，健康教育开展情况，医院卫生服务与管理（健康教育专栏，医生对病人开展健康促进咨询，首诊病人量血压等）。
（四）社区人群综合防治效果评价
1、确定评价指标：
（1）人群方式评价：
通过比较人群对高血压知晓率、管理率、控制率在综合防治前后变化情况进行评价，是否达到预期目标；
综合防治前后高血压发病有关危险因素水平变化；
根据综合防治前后人群高血压均值、患病率、高血压相关疾病如脑卒中、心肌梗塞和心源性猝死发病率的变化评价。
（2）患者方式评价：
高血压治疗质量及药物疗效评价和其它目标的评价。
（3）医务人员方式评价
开展防治工作前后，社区基层防治人员有关高血压控制方面的知识和态度评价。
2、日常各类信息资料的搜集、整理：
（1）日常工作中认真填写和上报有关表格；
（2）社区卫生服务站居民健康档案和高血压病人随访记录要填写完整；
（3）区疾控中心每年要收集相关资料，并对其进行整理分析，写出评价报告；
（4）对社区内开展的各项工作，要实行档案化管理。
二、社区慢性非传染性疾病综合防治的组织体系和职责
（一） 组织体系
1、由当地政府负责，组织卫生、计划、财政、教育、公安、宣传、体育、老龄委、妇联、工商、劳保等部门成立多部门的慢性非传染性疾病综合防治协调领导小组，负责审议社区慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，制订和公布有关政策，明确各部门的职责，搞好社区协调，保证多部门的参与和支持。
2、成立领导小组
组 长：邬建平
副组长：贾恩厚 宋艳红 万寒冰
成 员：王继光 闫瑞丽 曹晓凤 胡洁 马慧星
领导小组下设办公室，办公室设在市卫生防疫站，负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等各种卫生机构在社区慢性非传染性疾病综合防治中的工作及卫生资源配置等。
3、防治机构
各级疾病预防控制机构、医疗机构和健康教育等部门应明确开展慢性非传染性疾病综合防治的专业科室，组建相应的专业队伍，扩大社会职能，充分发挥本专业的优势和特色，在明确分工的基础上积极协作，共同完成慢性非传染性疾病的综合防治任务。
