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（二）具体内容：
1、建立和完善社区高血压防治常规工作制度；
2、建立和推行社区医院（门诊）首诊病人测量血压制度；
3、以家庭为单位，建立居民健康档案，首次对年满18岁的居民测量血压，年龄≥35岁每年要测量血压1次，以筛查高血压病人；
4、对高危人群和高血压病人进行分类管理：高血压患者建立个人档案（包括个人一般情况、吸烟、饮酒、主要疾病史、家族史、两周内是否服用降压药物、身高、体重、脉搏、血压等），根据其血压水平进行日常分级管理，确定随访间隔时间，并填写随访表（详见高血压防治基层实用规范）；
5、定期对从事慢性病防治工作的专业人员进行培训，召开座谈会，对存在的问题及时解决。
6、社区全人群的卫生宣传和健康教育：在社区人群中进行形式多样的卫生科普宣传和健康教育，内容包括高血压等心脑血管病的主要知识、对人类健康的危害、积极预防的必要性和人群预防指南，改善不良生活方式，消除不利于身心健康的行为和习惯。具体为合理膳食、补钾补钙减盐、控制体重、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等内容，提高居民对高血压危害的认识，增强自我保健意识，主动参加高血压防治。
具体要求为：社区内至少有一个宣传栏，每季更换一次内容；每户每年发放宣传品一次；社区集中宣传咨询每年两次；社区内要有活动场地，以提高居民参加体育锻炼的比例。
（三）社区慢性非传染性疾病监测
1、疾病监测目的
了解行为危险因素，人文环境与死亡变化的趋势，用于制订干预措施和开展效果评价。
2、疾病监测的内容
（1）继续对高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中、冠心病五种慢性病执行按月报告制度。
（2）出生与死亡人数的统计
出生数：监测点内各医疗单位接生的每一例新生儿均填报“出生过录卡”，同时各社区服务点及街道居委会及时对每一例活产婴儿进行访视、检查、登记和统计（有部分新生儿出生在监测点以外的医疗单位），以保证监测点内出生人口数的准确性和可靠性。各社区服务点每月向社区中心上报一次“出生过录卡”，社区服务中心汇总后于次年年初向区站和市站报出全年出生人口数；
死亡数：监测点内各医疗单位对死于本医院的病人均填报“死亡过录卡”，同时各社区服务点工作人员每月到街道派出所核查注销户口的死亡人员名单以避免漏报，并将“死亡过录卡”报至社区服务中心，社区服务中心将“死亡过录卡”统计整理后于次年年初向区站和市站报出全年死亡人数及居民病伤死亡死因统计年报表；
（3）死因监测：掌握社区人群死亡情况、死亡原因和死因谱的变化，提高现行监测质量，可通过户籍部门以及在日常防治工作中对本社区的死亡人口进行登记，每年汇总一次；
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