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包头市中心血站：
我院在使用你单位提供的血液（全血及成分血）过程中，将严格执行《中华人民共和国献血法》和卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《内蒙古自治区医疗机构临床用血规范》的规定，并且由医院输血科或血库医务人员按照预约用血计划，去你单位或你单位储血点取血，如违反上述规定，发生的所有输血安全事故，我院将承担全部责任，一切法律责任后果自负。
医院法人代表签字：
医院名称（盖章）
年 月 日
附件3：
临床输用全血、新鲜红细胞类血液审批单
预定输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性别：（男/女）
年龄： 病案号： 科别： 病区： 床号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：（有/无） 孕 产
受血者属地：（本市/外埠）
预定输用血液制品名称：
预定输血量： 血液保存天数
受血者：
血型： 血红蛋白：
HCT： 血小板： /L
白细胞： /L
申请医师签字： 申请日期： 年 月 日
科主任签字： 医院审批：
申请单位：（盖章）
中心血站医务科签字：
业务站长或站长审批：
批准日期： 年 月 日
附件4：
无偿献血返还血费须知
根据《中华人民共和国献血法》、卫生部下发的《血站管理办法》和内蒙古自治区实施《中华人民共和国献血法》办法，为广大献血者提供便捷的血费报销“直通车”服务，现将报销血费有关事项告知如下：
一、报销范围及享受待遇：
献血者及其配偶、直系亲属医疗临床用血时，自献血之日起三个月后按照下列规定享受待遇。
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