一、拆除工程概况

工程名称

工程地点

拆除面积

结构形式

计划工期

结构层数

地上　　　地下

拆除方式

□ 人工拆除　　□ 机械拆除　　□ 爆破拆除　　□ 静力破碎拆除

二、拆除工程安全责任单位

建设单位

监理单位

资质等级及资质证号

施工单位

拆除资质等级及资质证号

安全生产许可证号

三、建设单位工程责任人员

姓　名

职务

学历

专业

职称

联系电话

项目负责人

四、监理单位工程责任人员

姓　名

职务

学历

专业

职称

联系电话

总监理工程师

五、施工单位工程责任人员

姓　名

职务

学历

专业

职称

联系电话

企业技术

负责人

企业安全生产

负责人

企业专职

安检员

项目经理

施 工 员

安 全 员

六、拆除工程施工安全备案资料

□ 拆除工程施工合同

□ 拆除工程监理合同

□ 施工单位资质等级证明

□ 施工单位安全生产许可证

□ 施工单位营业执照

□ 项目经理证

□ 拆除工程施工组织设计或施工方案

□ 施工单位办理意外伤害保险的证明

七、建设单位意见

　　本单位已清楚了解《东莞市建（构）筑物拆除工程施工安全管理规定》及有关法律、法规的规定。

法人代表：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公 章）

项目负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

八、施工单位意见

本单位已清楚了解《东莞市建（构）筑物拆除工程施工安全管理规定》及有关法律、法规的规定。

法人代表：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公 章）

项目经理：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

九、本拆除工程派出的安全监督员

安监机构安监员

姓名

联系电话

姓名

联系电话

镇区安监机构

市安监站

十、备案意见

镇区安监机构

　　　　　　　　　（公 章）

负责人：　　　　　　年　 月　 日

市安监站

　　　　　　　　　 （公 章）

负责人：　　　　　　年　 月　 日