项目名称

项目地点

委托单位名称

委托单位联系人

联系电话

实际处理量

投入运行天数

达标准排放天数　

运行成本

项目管理人数

管理技术人员数　　　　 操作人员数　　　　　

处理主要污染物的名称/浓度/处理率，人员及上岗证编号：

项目工艺简介/达标排放情况：

委托单位对项目执行的意见：

　　　　　　　　　　　委托单位负责人签名　　　　　　 （公章）

　　持证单位负责人签名　　　　　　 （公章）　

设施所在地县（地、市）级环保部门意见

　　　　　　　　　　　环保部门负责人签名　　　　　　 （公章）