保险基金征缴时间为每年的10月至12月,保险期限为下一年度的1月1日至12月31日,优抚对象的保费在12月10日前交乡(镇)财政所,财政所在12月20日前交县财政局,县财政局在12月底前统一划入当地管委会专用账户。
第十四条 本保险基金实行以收定支、保障适度原则,使参保对象获得一定经济补偿的同时,兼顾基金收支平衡。
本保险基金以县(市、区)为单位统一管理、统筹使用、专款专用、不得挪作它用。
本保险支付总额以当年收缴的基金数额为限,盈亏均结转下一年度。
本保险接受有关部门的监督,业务处理中心应定期向管委会及协调小组公布本保险基金账目和具体执行情况。
第五章 基金补偿范围、标准与办法
第十五条 本保险补偿范围限于参保对象住院医疗发生的床位费、药费、手术费、化验费、一般检查费、治疗费。参保对象全年多次住院的医疗费用补偿分次结付,全年补偿累计不得超过最高补偿额。
第十六条 符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,在扣除优抚对象从社会保险、单位已获得补偿的部分,其差额由各地区根据本地情况制订相应赔付比例,并进行补偿,全年累计补偿额以最高补偿额为限。
为鼓励就地医疗,凡在当地定点医院诊治的,执行上述补偿标准;在市级医院诊治的,按上述标准的80%补偿;在外市二级以上医院(含二级)诊治的按上述标准的60%补偿。
第十七条 不予补偿的范围:
一、被保险人因自杀、斗殴、酗酒、犯罪等行为所造成的医疗费用;
二、因第三者伤害(包括优抚对象亲属、医疗事故)所造成的医疗费用;
三、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物所造成的医疗费用;
四、被保险人休养、疗养或者健康护理等非治疗性行为所造成的医疗费用;
五、被保险人在康复医院、联合诊所、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗的费用和出院带药的费用;
六、被保险人洗牙、洁齿、整容、矫形、验配眼镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等发生的医疗费用;
七、被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩(包括剖腹产)及其相关的医疗费用;
八、被保险人在非本地定点医院的治疗费用或者未经当地医疗保险协调小组同意的转院治疗费用。
第六章 住院手续及补偿管理
第十八条 优抚对象住院时凭身份证和“优抚对象住院医疗保险卡”到所在地定点医院住院,在住院后5日内到协调小组(乡镇民政助理处)进行登记确认。