职业病鉴定记录（一）

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　　鉴定事项：
　　鉴定主持人：
　　鉴定时间：________年___月___日___时___分至___日___时___分
　　鉴定地点：　　　　　　　　　　 记录人：
　　一、参加鉴定人员（包括鉴定委员会组成及回避情况，双方当事人及委托/代理人）：

　　二、被鉴定者自然情况（包括姓名、性别、出生年月、工作单位、工种及工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等）：

　　三、鉴定所用相关资料：

　　四、双方当事人陈述意见：

　　五、鉴定专家询问记录：

　　六、双方当事人阅后签字：
　　被鉴定者：　　　　　　　　　　用人单位：
　　备注：本记录任何一项不够填写，均可附页

　　职业病鉴定记录（二）

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　　鉴定事项：
　　鉴定主持人：
　　鉴定时间：________年___月___日___时___分至___日___时___分
　　鉴定地点：　　　　　　　　　　 记录人：
　　一、鉴定委员会专家合议建议：

　　二、鉴定结论：

　　三、表决情况：

　　四、鉴定委员会专家对鉴定结论的意见（同意或不同意）及签名：

　　备注：表中任何一项不够填写，均可附页



　　劳动者姓名：　　　　性别：　　出生日期：　　 年　　月　　日
　　工作单位：
　　申请鉴定主要理由：

　　职业接触史：

　　临床表现：

　　实验室检查结果：

　　综合分析：

　　鉴定意见：

　　鉴定专家：　　　　　　　　　　　职业病诊断鉴定委员会
　　（签名）　　　　　　　　　　　　　　　（公章）
　　年　 月　 日　　　　　　　　　　年　 月　 日
　　备注：本鉴定书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。

　　送达回证

　　受送达人：
　　送达机构：
　　送达文书名称及编号：
　　送达地点：

　　收件人签名：　　　　　　　　　　送达人签名：
　　年　　 月　　日　　　　　　　年　 月　 日

　　备注：

　　职业病诊断鉴定情况报告表

　　　年　　季度
　　报告单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　 □诊断情况　　□鉴定情况

		合计	性别		年龄						专业工龄
			男	女	20岁以下	20～ 29岁	30～ 39岁	40～ 49岁	50～ 59岁	60岁及以上	5年以下	5～ 9年	10～ 19年	20～ 29年	30年及以上
甲	乙	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
申请总数	1
受理数	2
中止数	3
不予受理数	4
实际诊断鉴定总数	5
非职业病数	6
职业病数	7
按类别分	-
尘肺	8
职业行放射病	9
职业中毒	10
物理因素所致 职业病	11
生物因素所致 　　职业病	12
职业性皮肤病	13
职业行眼病	14
职业性耳鼻喉 　　口腔疾病	15
职业性肿瘤	16
其他职业病	17
按性质分	-
急性职业病	18
慢性职业病	19

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