下表所记内容，已经被鉴定者及其用人单位和本鉴定办事机构共同核对无误。
各方随机抽取专家代码记录
专业
| 名单分类
| 被鉴定者
| 用人单位
| 鉴定办事机构
| 合计
|
职业病临床
| 正式名单
| ①
| ②
| ③
| ①
| ②
| ③
| ①
|
|
④
| ⑤
| ⑥
| ④
| ⑤
| ⑥
| ①
|
|
候补名单
| ①
| ②
|
| ①
| ②
|
| ①
|
|
职业卫生现场
| 正式名单
| ①
| ②
|
| ①
| ②
|
| ①
|
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候补名单
| ①
|
|
| ①
|
|
| ①
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职业病管理
| 正式名单
| ①
|
|
| ①
|
|
| ①
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|
候补名单
| ①
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|
| ①
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|
| ①
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合计
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说明：1、鉴定委员会中，职业卫生现场及职业病管理专家各占1～2名，职业病临床专家占3～5名。
2、专家代码内的代码即为专家库编号。
3、本记录由被鉴定者及其用人单位双方核对后签字，并记录在案。
被鉴定劳动者委托人（签名）：
用人单位代理人（签名）：
职业病鉴定办事机构经手人（签名）：
年 月 日
编号：
职业病鉴定会通知书
____________________：
根据《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第三十条、第三十一条的相关规定，本鉴定办事机构定于_______年____月____日____时，举行_________（劳动者）之职业病鉴定会，地点：___________________。届时，请被鉴定的劳动者携带本人身份证（受委托人请携带委托协议书）；请用人单位代表携带单位介绍信和委托书。允许参加鉴定会的被鉴定者及其用人单位双方当事人每一方人数不能超过3人，请双方当事人准时到会，并做好陈述意见、回答专家询问的准备；如果无故缺席、自行退席或者拒绝参加，不影响鉴定的进行。
同时，请有关专家所在单位通知专家本人参加鉴定会，如果专家本人确因特殊情况（或者需要回避）而不能参加本次鉴定会，务请尽快通知本办事机构。
本办事机构联系人： 联系电话：
江苏省 市职业病鉴定办事机构（章）
年 月 日
职业病鉴定调查取证记录
根据《
职业病诊断与鉴定管理办法》第
二十七条和《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十九条的相关规定，现组织对_________（劳动者）所涉及的职业病鉴定有关问题进行调查取证，结果如下。
提供证据人员
| 证人姓名
| | 性别
| | 年龄
| | 职务职称
| |
证人工作单位
| | 联系电话
| |
证人与被鉴定者关系
| |
证人与被鉴定者用人单位关系
| |
取证人员
| ①姓名
| | 工作单位
| |
②姓名
| | 工作单位
| |
调查问题
及
取证内容
| 证明人（签名）：
年 月 日
|
备注
| 如果另外附有资料或者证人拒绝签字，请取证人在下面用文字说明。
说明：
①取证人（签名）：
②取证人（签名）：
年 月 日
|
