编号：
职业病鉴定资料签收单
本鉴定办事机构已于
年
月
日收到
提交的关于
（劳动者）的职业病鉴定资料1份，此证。
资料目录附后。
江苏省 市职业病鉴定办事机构名称并盖章
年 月 日
资料目录如下：
□职业病鉴定申请书；
□职业病诊断证明书；
□该劳动者职业史、既往史；
□该劳动者职业健康监护档案复印件；
□该劳动者职业健康检查结果；
□该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；
□该劳动者职业病诊断记录；
□与该劳动者职业病诊断有关的其他资料
。
编号：
职业病鉴定受理通知书
____________________________：
本鉴定办事机构于_______年____月____日收到_____________提交的关于___________（劳动者）的职业病鉴定申请书，经对申请书及所附资料进行审核，认为符合《
中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《
职业病诊断与鉴定管理办法》之规定，决定予以受理。
特此函告。
江苏省 市职业病鉴定办事机构名称并盖章
年 月 日
备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。
编号：
职业病鉴定不予受理通知书
____________________________：
本鉴定办事机构于_______年____月____日收到_____________提交的关于___________（劳动者）的职业病鉴定申请书，经对申请书及所附资料进行审核，认为_____________________________________，不符合《
中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《
职业病诊断与鉴定管理办法》之规定，决定不予受理。
特此函告。
江苏省 市职业病鉴定办事机构名称并盖章
年 月 日
备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。
编号：
职业病鉴定资料提交通知书
__________________________：
本鉴定办事机构已于________年____月____日正式受理关于________（劳动者）的职业病鉴定申请，根据《
中华人民共和国职业病防治法》第
四十八条和卫生部《
职业病诊断与鉴定管理办法》第
二十五条之规定，请你们在收到本通知之日起5日内，向本机构如实提供以下资料，务请协助。逾期未提供资料的，本机构将暂时终止对其进行鉴定。
本机构地址：____________________________
邮编___________，联系电话___________，联系人__________
江苏省 市职业病鉴定办事机构名称并盖章
年 月 日
附：一、请用人单位如实提供以下有关资料并加盖单位公章：
□该劳动者职业史、既往史；
□该劳动者职业健康监护档案复印件；
□该劳动者职业健康检查结果；
□该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件；
□与该劳动者职业病鉴定有关的其他资料
。
二、请原职业病诊断机构提供所有与该劳动者职业病诊断有关的资料。
三、劳动者也可以提供与职业病诊断有关的资料。
编号：
职业病鉴定终止通知书
_____________________________：
本鉴定办事机构于________年____月____日受理了__________________提交的关于__________（劳动者）的职业病鉴定申请，并于________年____月____日书面通知有关当事人向本机构提供与职业病鉴定有关的资料。由于_____________________________，导致对该劳动者的职业病鉴定无法继续进行，根据《
中华人民共和国职业病防治法》第
四十八条和卫生部《
职业病诊断与鉴定管理办法》之规定，本机构决定暂时终止对其进行职业病鉴定。
自收到本通知之日起1年内，如能够提供职业病鉴定所需资料的，本机构可以恢复对其进行职业病鉴定；如超过1年，原职业病鉴定申请将视为自动失效。
特此函告。
江苏省 市职业病鉴定办事机构名称并盖章
年 月 日
备注：本通知书一式四联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者，第四联交原职业病诊断机构。
编号：
职业病鉴定抽取专家通知书
_____________________________：
本鉴定办事机构于________年____月____日受理了_______________提交的关于__________（劳动者）的职业病鉴定申请。根据《
中华人民共和国职业病防治法》和《
职业病诊断与鉴定管理办法》第
二十三条以及《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十三条之规定，请于_________年___月___日____时到
参加抽取职业病鉴定委员会专家。劳动者本人无法出席的，可以书面委托他人参加。用人单位代表应持法定代表人委托书参加。任何一方当事人无正当理由缺席的，视为同意由本鉴定办事机构代为抽取专家。
本机构办公地址：____________________________
邮编___________，联系电话___________，联系人__________
江苏省 市职业病鉴定办事机构名称并盖章
年 月 日
职业病鉴定专家抽取记录
根据《
中华人民共和国职业病防治法》第
四十六条、《
职业病诊断与鉴定管理办法》第
二十三条和《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十三条、第二十四条的相关规定，关于_________（劳动者）之职业病诊断鉴定委员会专家人选，在本鉴定办事机构主持下，于__________年_____月_____日，经被鉴定者及其用人单位和本鉴定办事机构分别随机抽取产生。该例职业病诊断鉴定委员会由下表所列的专家（用代码表示）组成。
