特此函告。
职业病诊断机构名称并盖章
年 月 日
备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。
编号：
职业病诊断资料提交通知书
__________________________：
本诊断机构已于________年____月____日正式受理关于________（劳动者）的职业病诊断申请，根据《
中华人民共和国职业病防治法》第
四十八条和卫生部《
职业病诊断与鉴定管理办法》第
十一条之规定，请你们在收到本通知之日起5日内，向本诊断机构如实提供以下资料，务请协助。逾期未提供资料的，本诊断机构将暂时终止对其进行诊断。
本诊断机构地址____________________________
邮编___________，联系电话___________，联系人__________
职业病诊断机构名称并盖章
年 月 日
附：一、用人单位应当如实提供以下有关资料并加盖单位公章：
□该劳动者职业史、既往史；
□该劳动者职业健康监护档案复印件；
□该劳动者职业健康检查结果；
□该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件；
□如系粉尘接触者，应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少二张；
□与该劳动者职业病诊断有关的其他资料
。
二、劳动者也可以提供与职业病诊断有关的资料。
三、根据《
中华人民共和国职业病防治法》的规定，用人单位未按时、如实提供有关资料，导致职业病诊断无法进行的，应当承担法律责任。
备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。
编号：
职业病诊断终止通知书
_____________________________：
本诊断机构于________年____月____日受理了关于__________（劳动者）的职业病诊断申请，并于________年____月____日书面通知其用人单位向本诊断机构提供与职业病诊断有关的资料。由于_______________________________________________________，导致对该劳动者的职业病诊断无法继续进行，根据《
中华人民共和国职业病防治法》第
四十八条和卫生部《
职业病诊断与鉴定管理办法》第
十一条之规定，本诊断机构决定暂时终止对其进行职业病诊断。
自收到本通知之日起1年内，如能够提供职业病诊断所需资料的，本诊断机构可以恢复对其进行职业病诊断；如超过1年，原职业病诊断申请将视为自动失效。
特此函告。
职业病诊断机构名称并盖章
年 月 日
备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。
职业病诊断记录
第
页 共
页
诊断事项：
诊断主持人：
参加诊断人员：
诊断时间________年___月___日___时___分至___日___时___分
诊断地点： 记录人：
一、劳动者自然情况（包括劳动者姓名、性别、出生年月、工作单位、工种及工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等）：
二、诊断所用相关资料：
二、诊断建议：
三、诊断结论：
四、参加诊断人员对诊断结论的意见（同意或不同意）及签名：
备注：本记录任何一项不够填写，均可附页
编号：
职业病诊断证明书
劳动者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
工作单位：
职业接触史：
临床表现：
实验室检查结果：
依据的诊断标准：
诊断结论：
处理意见：
诊断医师： 诊断机构：
（签章） （公章）
年 月 日 年 月 日
备注：本证明书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。
职业病鉴定申请书
申请人（单位）：_____________________联系人：_______联系电话：__________
姓 名
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| 性别
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| 出生年月
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| 身份证号码
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| 照片
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家 庭
情 况
| 通讯地址
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| 邮政编码
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单 位
情 况
| 名称
| | 邮政编码
| |
地址
| | 电话号码
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申 请鉴 定事 由
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职 业有 害因 素接 触情 况
| 接触主要有害因素名称
| | 接触
年限
| |
随 附材 料
| □职业病诊断证明书
□用人单位和劳动者诊断用所有资料。
□临床检查与实验室检验等结果报告单。
□现场调查笔录及分析评价报告。
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备 注
| 用人单位或本人签字（盖章）：
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