江苏省卫生厅关于印发《医院感染管理质量评价试行标准》的通知
（苏卫医〔2004〕64号）
各市卫生局、厅直单位：
为加强医院感染管理工作，我厅研究制定了《医院感染管理质量评价试行标准》，现予印发各地执行。执行中的问题，请及时反馈至我厅医政处。
江苏省卫生厅
二○○四年八月十六日
附件：
医院感染管理质量评价试行标准
（三级医院）
主要内容
| 基本要求
| 考 评 细 则
| 标准
| 考评方法
| 扣 分 标 准
|
1.组织管理
（15分）
| 1-1 医院感染管理委员会
（3分）
| 1-1-1委员会由院长或分管院长领导，至少每半年召开一次工作会议研究医院感染相关问题。
| 0.5
| 查阅资料
| 未做到扣0.5分。
|
1-1-2 各项规章制度齐全，将医院感染管理工作纳入全院医疗管理工作及考核范围。
| 2
| 查阅资料
| 规章制度不齐全扣2分，未纳入全院医疗管理工作及考核范围扣1分。
|
1-1-3 切实履行应有的职能。
| 0.5
| 查阅资料
| 未做到扣1分
|
1-2 感染管理科
（10分）
| 1-2-1 具有实际工作能力的专职人员数量不低于国家标准，并相对固定。科室负责人具备副高以上职称。
| 2
| 查阅资料
| 数量低于国家标准扣2分。人员不固定扣1分。不具备副高以上职称扣0.5分。
|
1-2-2 上岗工作一年后专职人员持证上岗率100%。
| 1
| 查看上岗证
| 1人无证扣0.5分。
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1-2-3 参与医院改建、扩建和新建的方案讨论。
| 1
| 查阅资料
| 未做到扣1分
|
1-2-4 对全院各级各类人员进行培训。
| 2
| 现场调查
| 抽查各类人员医院感染管理知识。知晓率＜70%扣1分；＜50%扣2分。
|
1-2-5专职人员必须经过省级以上专业知识培训；每年继续教育学时达标；每二年接受一次国家级继续教育专业知识培训。
| 3
| 现场调查
| 抽查专职人员对全院医院感染管理掌握程度。有一处原则性错误或与其实际情况不符扣2分
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1-2-6 每半年向医院感染管理委员会书面报告医院感染管理综合状况，并向全院通报。每月对全院感染管理工作检查，并向临床科室书面反馈监测结果，有改进措施。
| 1
| 查阅资料
现场调查
| 未及时向感染管理委员会及全院通报扣0.5分；未做到每月检查，、扣0.5分；未向科室书面反馈扣0.5分。
|
附：开展医院感染专题研究，每年有相关论文在正式刊物发表。
|
| 查论文及
科研资料
| 开展医院感染专题研究加1分，每增加一篇论文加0.5分。
|
1-3 科室管理小组
（2分）
| 1-3-1 及时发现医院感染病例，并上报医院感染管理科。
| 1
| 查阅资料
| 未做到扣1分
|
1-3-2 发现问题，采取有效措施进行控制。
| 1
| 查阅资料
| 未做到扣1分
|
2.医院感染监测
（30分）
| 2-1 医院感染病例监测
（15分）
| 2-1-1 采用前瞻性方法进行全面综合性监测，方法正确。每年开展1～2项目标性监测。
| 5
| 查阅原始资料
| 监测方法不正确扣3分；未开展目标性监测扣2分。
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2-1-2 开展对医院感染病原体分布及其耐药性监测。
| 2
| 查阅原始资料
| 未做到扣1分。
|
2-1-3 开展医院感染漏报调查，调查样本量不少于监测病人数的10%，漏报率＜20%。
| 3
| 查阅资料
查阅病历
| 未做到酌情扣分。
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2-1-4 及时发现医院感染流行或暴发趋势，并采取正确的调查与控制措施。
| 5
| 查阅资料
| 未做到扣5分。
|
2-2 消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测
（15分）
| 2-2-1 根据国家规定，定期进行各项监测，方法正确。
| 10
| 查阅资料
现场考核
| 未定期开展消毒灭菌效果监测扣1分；监测项目少一项扣2分；方法不正确扣2分
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2-2-2 灭菌合格率达到100%，监测结果异常有解决措施。
| 5
| 查阅资料
| 未做到扣5分。
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| 3-1 消毒灭菌与隔离
（10分）
| 3-1-1 医院制定的消毒隔离制度在全院各部门落实，无违反消毒隔离原则及无菌技术操作规范的现象。
| 6
| 现场调查
| 有违反消毒隔离原则的现象扣2分，有违反无菌技术操作规范的现象扣2分，造成重大隐患的扣10分。
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3-1-2 医护人员进行诊间操作时洗手或消毒手或更换手套。配有流水洗手设施或快速手消毒剂。
| 3
| 现场调查
| 没有设施扣2分；发现1人次未做到扣0.5分
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