姓　名

性　别

出生

年月

政　治

面　貌

任现职

时　间

单　位

及职务

从事或

分管工作

个

人

总

结

个

人

总

结

　 签名　　　　　　　年　　月　　日　

主管领导评语和考核等次建议

签名　　　　　　　年　　月　　日　

机关负责人或考核委员会意见

　签名　　　　　　　年　　月　　日　

本　人

意　见

　　　　签名　　　　　　　年　　月　　日　

未确定等次或其它情况说明

盖章或签名　　　　　　 年　　月　　日