江苏省卫生厅
二○○五年二月二十四日
附件1：
2005年第一季度艾滋病病人免费抗病毒药品目录
药品名称 生产厂家 规 格
⒈拉米夫定 葛兰素公司 300mg/片，30片/盒
⒉司他夫定 上海赛迪诺公司 20mg/粒，60粒/瓶
⒊奈韦拉平 上海赛迪诺公司 200mg/片，60片/瓶
附件2：
艾滋病病人免费治疗药品申请表
医疗机构名称：
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地 址
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负责人
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艾滋病病人情况
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姓 名
| 年 龄
| 性别
| 确诊机构
| 治疗性质
| 现住址
| 联系电话
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申请免费治疗药品
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类 别
| 名 称
| 规 格
| 数 量
| 价值（元）
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县级卫生行政部门医政部门审核意见
| 负责人： 经办人： （章）
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市级卫生行政部门医政部门审核意见
| 负责人： 经办人： （章）
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