评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

1、医院领导重视医疗安全管理工作；

院办公会工作记录；

医院领导未专门研究讨论医疗服务安全工作，不得分；有研究，未落实扣3分；

2、医疗服务安全管理体系健全，经常开展督促评价工作，针对存在的问题，制定改进措施。

建立医疗服务安全管理组织体系相关文件，

监督评价工作记录，改进措施的资料以及措施落实的情况。

无医疗服务安全工作体系不得分；有组织未开展监督评价改进工作扣3分；开展工作但有缺陷，扣2分。

2．开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

医院职工接受医疗服务安全教育情况；

医疗服务安全教育培训记录；

现场考核

未开展不得分；对现场考核5名职工医疗安全服务意识进行综合评价，有一名职工不合格扣1分，最多扣3分。

3．定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

1、医院制定的提高医疗质量和保障医疗服务安全的措施；

相关资料

无提高医疗质量和保障医疗服务安全的措施，扣3分，有措施但没有落实，扣2分。

2、医疗质量和医疗服务安全分析资料；

相关资料

无分析资料不得分；发现安全隐患，扣2分；

4．研究、分析重大医疗过失行为和医疗事故，改进医疗服务质量、提高医疗服务安全。

医院对重大医疗过失和行为进行研究和分析。

查近3年来的医院所有的医疗纠纷相关原始资料

医院对重大医疗过失行为和医疗事故未进行研究分析，不得分；有分析无改进，扣3分。

5．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

1、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施

相关资料

无措施不得分；措施不完善，扣1-2分。

2、医院经常组织防范非医疗因素意外伤害事件的安全检查，并对安全隐患进行改进。

现场调查

没有经常性检查和改进，扣3分；未开展工作不得分。

6．有保护医务人员职业安全的措施。

1、相关科室医务人员职业防护措施落实情况。

医院对职工进行职业安全教育的培训和考核资料。

医院有对职工进行职业安全教育的培训和考核资料得5分；有缺陷扣1分。

2、对职工进行定期健康检查，建立职工健康档案。

职工定期健康检查制度及职工健康档案

医院有职工定期健康检查制度及职工健康档案得5分，无定期健康检查制度扣2分，无职工健康档案扣3分。

3、医院对遭受感染与职业损伤事件的处理程序与整改措施。

1、医院对遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的紧急处理程序与规定；

有紧急处理程序得5分，有缺陷扣1分。

2、防止感染（包括化学污染）与职业损伤后的指南、手册等。

医院有防止感染（包括化学污染）与职业损伤后的指南或手册得5分，无不得分。

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．医院的建筑应当符合有关规范的规定。

医院的建筑符合有关规定，不会对人员造成危害。

相关规定；

现场察看

医院建筑规范，符合相关规定得5分，发现一处不符合规范扣2分，问题明显者不得分。

2．医院设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。

医院设备、设施运转情况，能否防止漏电、漏气、漏水，保证医疗和财产安全。

医院主要设备、设施维护记录；

现场考核主要设备、设施运转情况

评审前一年主要设备、设施维护记录完整，现场抽查的设备、设施运转正常得5分，维护记录不完整扣1分，发现主要设备或设施一处运转不正常不得分。

3．消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

1、医院经常检查消防通道和消防设备的记录；

医院检查消防通道和消防设备的记录资料；

评审前一年记录完整得5分，有缺陷发现一处扣1分。

现场察看

现场察看消防通道畅通，消防设备齐全得5分，发现一处不合格扣2分，主要位置不符合消防要求不得分。

2、火灾事故处理的应急预案及定期演练记录

火灾事故处理的应急预案及定期演练记录资料；

有应急预案，评审前一年记录完整得5分，无应急预案扣3分，无定期演练记录扣2分。

现场考核

现场考核医院遇火灾时与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线符合要求得5分，有缺陷扣2分，存在重大问题不得分。

4．具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等部门的用电需要。

1、医院供电系统和自备发电配送能力；

现场察看

医院供电系统能够满足患者基本的医疗护理需要得5分，否则不得分。

2、供电系统是否能安全、有效地支持手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等部门的临床服务。

供电系统能安全、有效地支持手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等部门的临床需要得5分，不能满足上述一个科室的需要不得分。

5．医疗废物及污水处理符合有关规定。

医疗废弃物及污水处理的相关规定及落实情况

医疗废弃物及污水处理相关规定、卫生监督部门检查记录、相关票证

医疗废弃物及污水处理符合相关规定得5分，发现一处不合格扣2分，存在明显问题不得分。

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度及落实情况

医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度及落实情况的资料。

现场考核

无相关管理制度不得分；有制度不完善扣2分；没落实扣3分。

2．有处理放射事故等意外事件的预案。

医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品造成意外伤害的应急预案。

相关资料

无预案不得分；有预案不完善扣2分。

3．加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

上述部门（部位）的设置和运行是否符合政府有关管理部门的要求，是否制定了安全管理措施。

相关资料

现场察看

发现一个部门（部位）未达到国家强制标准，不得分；无安全措施扣2分；发现安全隐患扣1-3分。

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。

1、医院为患者提供多层次医疗服务的情况。

相关资料

现场考察

根据普通门诊、专家门诊、特需医疗服务情况，综合评价。

2．尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当事先获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。

1、医院维护与尊重病人权益的服务规范。重点是：知情权、隐私权、选择权等权利；

维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件资料；

通过医院提供的文件，评价该院对病人权益的重视程度。有服务规范得5分。有缺陷扣1分，没有不得分。

2、措施具体，责任到人；

相关措施与文件齐全完备得5分，有缺陷每项扣1分。

3、对职工进行维护与尊重病人权益的教育与知晓程度。

采用调查表形式抽查部分员工

评价职工对自己应尽的责任与义务的知晓程度。≥90%得5分；每减少5个百分点扣1分。

4、医院有需要特别取得知情同意的诊断、治疗和操作等服务项目的文件与规范；

需要特别取得知情同意的诊断、治疗和操作项目的文字资料。

有文件，项目目录符合国家有关法规得5分，不符合规范每处扣1分，没有不得分。

5、在日常诊疗活动中的执行情况

相关病历3份

出院病历中了解医院相关制度文件的知晓程度与落实情况。病历中有相关材料且符合相关要求得5分；没有不得分。

6、相关人员医务人员用规范的明白的方式和语言向病人（家属）交待相关的诊疗信息，并能维护病人的隐私权；

医院内部已有的知情同意的格式化资料

查阅格式化知情同意书是否能为一般文化水平的人所正确理解。了解员工对维护病人隐私权的熟知程度。≥90%得5分；一人不熟知扣1分。

7、由具备资格的医师（或其它卫技人员）对手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前向病人（家属）交待诊疗信息，在获得书面知情同意后方可进行，并在病历中记录；

提供相关病历3份

符合规定得5分，发现一处不合格扣1分。

8、有对危及病人生命安全紧急处置的规定。

实地调查

调阅病历、考查对知情同意书所描述危险情况的预防措施及实施情况。有针对性，个性化方案得5分；没有不得分。

9、医院开展人体临床研究、调查和试验的制度应符合法律法规的要求；

临床试验的批准文件

批准文件齐全、合格得5分；不齐全扣2分；无批准文件不得分。

10、对可能造成的意外、后果与费用应作明确的交待，同时采取保障措施并在病历中记录；

伦理委员会（专家委员会）论证会议记录

提供相关病历3份

考核医院对病人参加临床试验的安全性及利益给予的重视与保障程度。根据会议记录及病历打分。符合要求得5分，发现一处不合格扣1分，

在获得书面知情同意后方可进行。

从“临床研究、调查和试验”的病历资料中了解相关制度文件落实情况。根据提供的病历资料打分。符合要求得5分，发现一处不合格扣1分。

3．适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。

医院发布有关医疗服务信息

医院发布有关医疗服务信息的资料，如单病种平均住院日、单病种费用等。

评审前一年医院适时发布有关医疗服务信息的资料得5分，没有不得分。？

4．建立并落实医患沟通制度。

医患沟通制度

医患沟通制度及落实记录资料

无医患沟通制度不得分；有制度未落实扣3分。

5．及时、妥善处理和反馈患者的投诉。

有收集患者投诉的渠道与记录文件；对投诉能采取切实措施。

相关制度及记录资料

？医院有投诉的渠道，能对投诉及时处理并有记录得5分；没有不得分。

6．尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。

有相应的措施并得到落实。

相关资料

没有措施不得分；有措施未落实扣3分。

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

1、医院贯彻落实医务人员服务行为的法律、法规、规章的情况

相关资料

抽查医务人员对相关法律、法规和规章以及岗位职责、行为规范的知晓情况。≥90%合格得5分；每减少5个百分点扣1分。

2、医务人员执行医疗行为规范，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

现场考察

抽查门（急）诊、病房等5名医务人员对患者的服务情况，一人不合格扣1分。

2．有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

医院负责医德医风管理的组织体系，制定相关的规范与制度及落实情况。

医德医风建设的组织体系、制度、奖惩措施及落实资料。

对医院提供的有关医德医风管理的组织体系文字材料进行评估，考核主要负责人、相关部门对医德医风管理的重视程度。根据本条要求综合评价。

3．严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。

检查药品有无无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。

现场检查

发现任何一种情况不得分。

4．不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。

1、医院的管理措施及检查落实情况。

相关资料

无管理措施不得分；有管理措施未落实，扣3分；

2、违规情况的调查及其处理。

问卷调查

调查证实有违规情况不得分。

5．不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。

医院有对不得索要回扣等廉洁行医的规定和制度。

相关制度及落实情况。可以案例进行说明。

抽查部分职工对不得索要回扣等廉洁行医要求的知晓程度≥90%得5分，每减少5个百分点扣1分。

有定期与不定期检查制度。

检查制度落实情况。有检查记录得5分；没有不得分。

对投诉有调查、有结果、有处理。

对投诉的及时处理情况。有记录得5分；没有不得分。

6．严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

1、医院有对不得索要回扣或提成等廉洁行医的规定和制度。

相关制度及落实情况。可以案例进行说明。

抽查部分职工对不得索要回扣或提成等廉洁行医要求的知晓程度≥90%得5分，每减少5个百分点扣1分。

2、有定期与不定期检查制度。

检查制度落实情况。有检查记录得5分；没有不得分。

3、对投诉有调查、有结果、有处理。

对投诉的及时处理情况。有记录得5分；没有不得分。

7．严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。

1、有定期与不定期检查制度。

相关制度及落实情况。可以案例进行说明。

检查制度落实情况。有检查记录得5分；没有不得分。

2、对投诉有调查、有结果、有处理。

对投诉的及时处理情况。有记录得5分；没有不得分。

8．严禁推诿、拒诊患者。

相关制度及落实情况

相关资料

无制度不得分；发现推诿、拒诊患者的情况不得分。

9．患者和社会对医疗服务比较满意。

1、医院定期对医疗服务满意度进行调查。

抽查调查记录

医院对病人及相关单位的定期满意度调查中提出意见的改进措施落实到位得5分，有缺陷扣2分。

2、对调查结果的分析与评价意见能传达到职工，起到激励与促进作用。

相关资料

职工对调查结果分析与评价意见的知晓程度≥80%得5分；每减少5个百分点扣1分。