评价考核要点
| 检查主要内容
| 考核评价与计分方法
| 得分
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5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
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（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
| 1、院、科两级医院感染管理组织及专职医院感染管理人员的结构。
| 院、科两级医院感染管理组织结构
| 医院未将“医院感染”工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中不得分。
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医院感染管理委员会定期（每三个月一次）召开工作会议能解决实际问题并有记录。缺一次扣1分。
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院级医院感染管理委员会工作未由院长主持不得分。
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医院感染管理科非单独设科，不是由院长领导不得分。
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医院感染管理的职能部门不是由医师负责，无指导临床抗生素合理使用的能力不得分。
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医院感染管理的职能部门未能做到计算机管理及定期出具相关报表、分析报告不得分。
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专职人员未能每年都接受“医院感染管理”专业知识学习与更新不得分。
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科级医院感染管理组织不是由科主任（或副主任、或护士长）主持工作不得分。
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2、规章制度、监管程序与措施落实情况。
| 医院感染管理的规章制度和监管程序与措施；
| 未将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核的范围不得分。
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对院感染控制工作中涉及需多科协同进行的有明确的分工、责任、监督保障的规定。有缺陷扣1分。
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新职工上岗前培训无“医院感染”的内容不得分。
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未做到每年至少一次全院性的“医院感染”教育不得分。
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未做到定期向医务人员与管理部门通报并有记录不得分。
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未做到定期对消毒灭菌装置用生物学检测的方法进效果的评价不得分。
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未做到监督检查医院消毒、灭菌效果并进行环境卫生学监测，定期分析监测结果，并有监测结果不得分，有缺陷扣1-3分。
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未做到定期对血液透析装置及透析液用生物学检测的方法进行效果的评价不得分。
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应写医院内感染突发事件的调查报告而未写不得分。
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未做到监测医院感染发病率，发现问题并采取相应的措施不得分，有缺陷扣1-3分。
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医院内感染率≤10%，每上升1个百分点扣1分。
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I类切口甲级愈合率≥95%，每下降5个百分点扣2分。
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院内感染漏报率≤20%，每上升2个百分点扣1分。
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未将感染控制监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核的范围不得分。
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| | 3、严格执行医疗垃圾分类处理制度。
| 现场调查
| 医疗垃圾分类收集、包装符合要求、严格与生活垃圾分开、记录与签字齐全、保存完整。有一项缺陷扣1分。
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（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
| 医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的情况。
| 现场抽查
| 医院门诊布局和工作流程符合医院预防和控制感染的要求。有缺陷扣2分。
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医院病房布局和工作流程符合医院预防和控制感染的要求。有缺陷扣2分。
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手术室布局和工作流程符合医院预防和控制感染的要求。有缺陷扣2分。
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供应室布局和工作流程符合医院预防和控制感染的要求。有缺陷扣2分。
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各治疗室、换药室布局和工作流程符合医院预防和控制感染的要求。有缺陷扣2分。
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（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。
| 医院感染的监测、诊断和报告制度及执行情况。
| 提供资料
| 医院感染无监测制度、并定期进行监测不得分，有缺陷扣2分。
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无医院感染报告制度、报告程序及诊断标准并及时记录不得分，有缺陷扣2分。
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（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
| 1、制定对重点部门监测的管理制度；
| 相关制度、重点监控科室的原始监测记录、数据分析资料及整改记录
| 无对科室监测的制度、制定监测方法、频率及落实相关责任制不得分，有缺陷扣1分。
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2、对重点部门实施监测的工作情况；
| 感染重点监控科室部门的原始监测记录不完整扣1-3分。
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检验科能按时对重点部门进行有关细菌学的检查（检验科原始记录与定期分析报告）、中医诊疗器具的消毒使用流程、措施符合要求。有缺陷扣2分。
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消毒供应室未能做到对空气、物品、设备定期进行细菌学检测不得分；有缺陷扣2分。
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3、对监测数据定期分析并指导被监测部门工作；
| 未对监测数据定期分析并指导被监测部门工作不得分。
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4、对发现的异常、缺陷，及时纠正及采取的整改措施到位情况。
| 未对发生异常信息时采取的整改对策到位，（还需用案例与相关数据采说明其措施的有效性）不得分。
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（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
| 医务人员掌握无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范情况。
| 定期进行监测的原始记录文件
现场抽查
| 查看对医务人员执行规范的培训、监测和考核的记录。有缺陷扣2分。
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现场抽查2名医务人员对无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范的知晓情况，一人不合格扣2.5分。
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（6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。
| 可以重复使用的医疗器械消毒、灭菌情况。
| 检查供应室及使用部门的消毒物品；可复用医疗器械的消毒记录
| 检查供应室的消毒灭菌程序、记录内容。发现一次不合格扣1分。
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检查供应室各消毒物品的运送流程。发现一次不合格不得分。
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检查使用部门（外科换药室、口腔科、抢救室等）的消毒物品标签符合规定。发现一次不合格扣1分。
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（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。
| 1、执行卫生部合理使用抗菌药物规范情况；
| 抗生素合理使用相关制度与措施
药剂科提供临床常用抗生素目录
抽查病历10份
| 医院未制定“合理使用抗生素”的制度不得分。
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抗生素使用率≤50%，每上升2个百分点扣1分。
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抽查使用抗生素的病历，在药敏指导下抗生素应用合理、有细菌培养结果、无不合理重复。有缺陷扣1-4分。
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药剂科未对严重感染病例能适时参加临床查房、病例讨论，提供有关临床药学的支持（可用评审前六个月中的典型案例表明其能力）不得分。
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甲类切口手术预防性抗生素使用时间≤72小时。否则不得分。
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2、耐药菌株监测。
| 耐药菌株监测相关资料
| 检验科未能及时准确地为临床提供有关细菌学与药物敏感度检查不得分。
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检验科可以提供药敏试验的抗生素品种占本院常用抗生素总数≥50%，每下降5个百分点扣1分。
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未能做到及时向临床医师提供有关近期细菌学与药物敏感度、耐药菌株信息分析，引导合理使用抗生素不得分。
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| | | | 合计
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附记：
评审员签名： 日期：
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