评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

（1）病理工作能够满足临床工作需要。

1、病理科人员设置合理、制定管理工作制度，重点是以为临床服务为核心；

科室管理制度、人员状况名单

科室管理制度、工作规范，体现为临床服务的理念。有缺陷每项扣1分。

科内人员配置、结构与梯队合理性（应与工作质量、数量相匹配）职工中大专以上学历≥50%。每下降5个百分点扣1分。

职工继续教育到位、有计划、有措施、有证书。缺一项扣1分。

2、病理科配备必要的设备设施，能满足病理工作需要；

设施设备清单

设施设备能满足工作需要，设备运行状态良好。有一项不合格扣1分。

3、定期向临床征求意见，能及时改进临床科室对病理工作的要求。

向临床科室主动征求意见与改进服务措施到位的记录

有记录、措施到位。缺一项扣1分。

（2）建立并执行标本核对制度。

标本核对制度及其执行情况

抽查相关制度和记录

标本登记、核对、签名齐全。有一项不合格扣1分。无标本核对制度不得分。

（3）病理报告及时、规范、准确，有审核制度。

1、病理报告回报是否及时；

抽查病历3-5份

普通病理切片回报时间≤3天。每增加一天扣1分。

2、病理报告书写是否规范、准确，有无审核制度。

病理报告书写规范、准确，有审核签字。有缺陷扣1分，无审核扣2分。

（4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。

冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率

统计资料

冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥90%。每减少5个百分点扣1分。

（5）病理切片、蜡块保存符合规定。

病理切片、蜡块保存符合规定。

现场调查

病理切片、蜡块保存符合规定（储存条件、标识清楚、便于查询、有借阅登记）。有一项不合格扣1分。

（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

1、临床科室对病理工作的满意度

现场调查满意度

临床科室对病理工作的满意度≥85%。每减少5个百分点扣1分。

2、患者对病理工作的满意度

患者对病理工作的满意度≥85%。每减少5个百分点扣1分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供临床需要项目的24小时急诊检查服务。

1、医学影像（包括放射、超声、核医学等功能检查专业）服务项目满足临床日常诊疗与急诊需求的程度；

医学影像（包括放射、超声、核医学等功能检查专业）服务项目清单；

临床医生对医学影像专业服务项目的满意度≥85%。每减少5个百分点扣1分。

无外送影像检查项目有服务质量保障合同，不得分。

2、急诊值班人员安排情况

急诊值班表

医学影像专业按常规、急诊的服务项目清单提供24小时服务。不能提供24小时服务扣3分，无清单扣2分。

3、设备的保养、维护、检修与应急的制度与实施情况。

设备的保养、维护、检修与应急的制度

设备的保养、检修与应急有制度、有记录文件。缺一份扣1分。

（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

1、科室管理制度，包括操作规程及质量控制标准；

医学影像各科室质量管理文件与工作会议记录，临床随访制度，职工教育资料

无科室管理制度、操作规程及质量控制标准，不得分；有缺陷，扣1-2分。

无科内有质量评价与改进制度文件，不得分；有缺陷，扣1-2分。

评审前12个月每三个月召开一次科内质量管理与持续改进的工作会议，并有记录，措施到位。每减少一次扣1分。

2、定期质量评价的情况，随访制度落实情况；

评审前12个月每六个月召开一次与临床科室的联席工作会议，有记录，措施到位。每减少一次扣2分。

临床随访制度到位。有缺陷扣1分。

3、检查科内人员对本科质量管理内容的知晓程度。

调查5名职工对本科室及所在专业的质量监控指标与持续改进措施的知晓程度。1人不合格扣1分。

（3）医学影像资料质量符合临床工作要求。

1、各类医学影像资料的质量是否达标；

各类医学影像资料的质量指标、诊断报告、质量缺陷整改记录；现场抽查各类影象片各10张

抽查10份普通放射片，阳性率≥50%、甲片率≥70%、废片率≤3.0%。一项不达标扣2分。

CR片甲片率≥90%。每下降5个百分点扣1分。

CT片阳性率≥70%、甲片率≥70%。每下降5%扣1分。

抽查10份超声报告单，超声阳性率≥60%。每下降5个百分点扣1分。

凡阳性与特殊的阴性图像资料保存完整，无缺失、损坏、霉变，易于查找。有缺陷每项扣1分。

2、集体读片会制度是否落实及对质量缺陷的整改措施。

有集体读片会制度并落实，对质量缺陷有整改措施和记录。有缺陷每项扣1分。

（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。

1、医学影像报告人资质认定的程序与所承担的责任；

提供医学影像报告人资质认定的程序与所承担的责任资料，报告签发制度，报告时限规定，为临床提供咨询服务制度和征求临床科室意见的记录及有关病历

医学影像诊断报告必须由具备资格的人员签发，符合要求。发现1份不符合要求不得分。

2、在医院规定的时限内签发报告。

报告时限，急诊报告≤30分钟、平诊报告≤24小时。发现1份超时报告扣1分。

3、诊断报告的内涵及书写是否符合基本规范；报告审查签发制度的落实状况。

诊断报告的书写符合基本规范，叙述表达清楚，使用专业术语。有缺陷扣1分。

（5）环境保护与个人防护达到标准。

1、卫生防疫站、技术监督局及其它执法部门对环境与设备监测的报告；

执法部门对环境与设备监测报告，人员培训与体检合格的上岗证；设备的保养、检修的制度及记录文件；主要医学影像设备（50万元及以上）资料与维修记录

本地区卫生防疫、技术监督及其它执法部门对环境与设备监测报告均达标。有一项不达标扣2分。

2、人员培训与体检合格的上岗证；

放射防护、培训与体检合格人员的上岗证均符合要求。有缺陷每例次扣1分。

3、工作人员与病人防护设备配备情况。

必要的防护设施设备配备齐全。有一项不达标扣2分。

（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

1、医师与护理人员对医学影像部门服务满意程度；

现场调查满意情况

临床科室对影象工作的满意度≥85%。每减少5个百分点扣1分。

2、患者对医学影像部门服务满意程度。

患者对影象工作的满意度≥85%。每减少5个百分点扣1分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

（1）贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》、《医疗机构中药饮片质量管理办法》等有关规定。

1、医院及药学部贯彻落实有关法律法规的情况；

院、科两级工作制度与会议记录。

无相关工作及会议记录不得分，有记录未传达和落实扣3分，有缺陷扣1-2分。

2、医院执行相关法律法规的情况。

现场考核

抽查科主任及各专业组负责人5名对有关法律法规、规定的知晓程度。一人不合格扣1分。

（2）药学部门布局合理，管理规范，具有提供中药服务的设备、设施，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

1、为病人提供安全、及时的服务（如：进货渠道与方式，药品的保管环境能否保障药品质量安全，夜间和节假日用药的及时性等服务措施）；

实地考核

不能做到上述服务不得分，服务不完善扣1-2分。

2、具有提供中药服务的设备、设施（如中药饮片调剂、煎煮、发放等设施和措施）。

提供设施设备清单；现场考查

门诊中药饮片调剂、取药窗口未向病人讲清用法、用量及注意事项、特殊煎法或特殊保存要求等发现一例扣1分。

中药服务的基本设施设备（如中药饮片调剂室、煎药室、为病人供应的设施设备）不完善，每缺一项扣2分。

（3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

1、医院能保证医疗基本药品供应；急救药物齐全、供应及时；

药品供应目录

医疗医保要求占医院药品品种的80%，每下降2百分点扣1分；急救药品配备不齐、供应不及时扣2分.

2、突发事件药品供应预案。

相关文字资料

无突发事件药品紧急供应机制不得分。

（4）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

管理规范、考核办法等资料

无管理规范、考核办法不得分，有缺陷扣1-2分。

（5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。

1、药物不良反应监测和报告制度和实施情况；

制度及报告登记记录

无药物不良反应报告制度不得分，有制度未落实扣3分

2、抗菌药物临床应用监测制度和实施情况；

制度及监测记录

无抗生素临床临床应用监测制度不得分，有制度无监测记录或未认真实施扣2分。

3、为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案（如药学专业技术人员在指导临床合理使用抗生素与肠胃道外营养所采取的措施以及合理使用中成药、中药饮片情况）。

合理用药咨询服务措施或方案的文字资料及工作记录

未做到推广个体化给药方案不得分；有缺陷扣1分分。

（6）药事部门的人力资源配置合理，能适应中医医院业务需要。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

1、人员结构与梯队的建设的合理性，科主任及学科带头人的资格、实际水平、能力和工作状况；执业许可证明文件；大专以上学历人员所占比例；

本科职工名录、执业许可证明文件，继续教育方案

药剂师及以上人员占药剂科职工数≥75%，每下降5个百分点扣1分。

中药技术人员占药剂人员≥70%，每下降5个百分点扣1分。

大专学历人员≥50%得5分，每下降5个百分点扣1分。

2、继续教育实施情况；

继续教育方案

无继续教育方案不得分，有方案无培训记录或培训证明文件扣3分。

3、科室内外职工对科主任和学科带头人实际水平、工作能力和业绩的评价。

调查科内外职工对科主任和学科带头人实际水平、能力和工作业绩的满意度

满意度≥85%，每减少5个百分点扣1分。

（7）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

（8）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

1、药师参与临床工作的情况。

药师参与临床工作记录文件（包括相关的住院病历）

药师参与临床工作、病例讨论状况，重点是对严重感染与危重病人合理使用抗生素与胃肠道外营养及中药辨证使用等。检查5份住院病历及相关记录。有一份不符合要求扣1分。

2、临床药物遴选、处方审核制度落实状况；

临床药物遴选、处方审核制度

检查近1年的为临床医师提供合理用药的讲座情况（至少每季度一次）.无讲座记录不得分。

无临床药物遴选、处方审核制度不得分，有制度未实施扣2分。

对特殊管理药品的管理状况（包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管）。

提供特殊管理药品管理制度、药品购置、使用与安全保管的资料。

无特殊药品的管理制度（包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管）不得分有缺陷扣1-3分。

（9）加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮及医疗机构中药制剂的质量控制。

1、中药饮片采购的质量控制情况。

中药饮片采购资料及质量控制记录

中药饮片采购资料不齐全，无质量控制记录扣2-3分。

2、中药饮片调剂、煎煮、医院中药制剂的质量控制情况。

中药饮片调剂、煎煮、医院中药制剂的质量控制资料

无中药饮片调剂、煎煮、医院中药制剂的质量控制记录不得分，有缺陷扣1-3分

（10）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。

服务对象（病人、医师与护理人员）对药剂科服务质量的评价和满意度。

满表意度调查

临床科室对药学工作的满意度≥85%，每减少5个百分点扣1分。

患者对药学工作的满意度≥85%，每减少5个百分点扣1分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

（1）落实《中华人民共和国献血法》有关规定，执行《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》。医院严禁非法擅自采血。

1、医院落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》的措施到位情况，相关人员的知晓程度；

《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》的职工教育情况的资料

医院无落实措施不得分；

考核输血科（血库）和临床医生共5名，有1人不合格扣1分。

2、输血科（血库）设置与建设要求的检查达标情况。

输血科（血库）建设检查达标证明文件

无证明文件不得分。

（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

输血科为临床提供24小时供血服务的情况。

收、发血记录

通过收发血记录可证实输血科（血库）能满足24小时临床供血。不能满足24小时临床供血不得分。

（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。

建立输血质量考核指标和信息反馈制度。

医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程和质量考核指标和质量管理信息反馈的执行记录

无输血管理组织及监测、考核和信息反馈制度不得分，每缺1项扣2分。

血库有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，登记本内容符合规范要求。有缺陷扣1分。

血液于血库专用冰箱分层贮存，有温度自动记录与报警装置。每1项缺陷扣2分。

血库冰箱有定期消毒与细菌培养记录。有缺陷扣1分。

输血质量考核指标纳入临床科室监控范围有监控考核记录。无不得分。

（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

建立输血管理组织、工作制度、技术操作规程及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度及落实情况。

控制输血感染的管理文件资料

相关案例

无严格的控制输血感染的方案、输血技术规范血液输入的流程规范不得分。

现场抽查2人考核对输血技术规范的知晓程度，一人不合格扣2.5分。

无输血感染登记报告制度、事件调查与处理制度不得分。

（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

1、用血申请、登记、审批制度及其落实情况；

临床用血制度及执行记录文件

查看申请登记本，一项不合格扣1分。

无明确的急诊用血输血规定并落实到位不得分，有缺陷扣1分。

无规范的病人签署输血知情同意书的程序和文件不得分，有缺陷扣1分。

2、临床用血前检验和核对制度及执行情况。

临床用血安全管理制度及执行记录文件

输血前检验项目不规范不得分；发现取血与输血核不到位扣2-3分。

3、输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度

输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度文件

无预防输血感染与不良反应的管理制度不得分。

无临床输血不良反应与输血感染的报告程序与处理规范不得分。

无对发生输血不良反应与输血感染的血液样本再核对检查的流程不得分。

（6）掌握输血适应症，科学、合理用血。

掌握输血适应症工作情况。

抽查病历

抽查5份输血病历，一份不合格扣1分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：