评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

（1）设置符合效率原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平及运用中医药知识技术的能力。

1、科主任和学科带头人、护士长的资格，实际水平，能力和工作状况；

人力资源配置情况与专业培训方案，ICU或CCU工作人员名册，资格与专业培训证明文件，

科主任、学科带头人及护士长未经过ICU或CCU专业培训，不得分；有培训无证明文件扣1-2分。

2、人力资源配置与专业培训情况

人员配置不合理，不能满足重症监护病房需要得，扣2-3分。有缺陷扣1-2分。

90%护士接受过ICU或CCU训练。每减少5个百分点扣1分。

现场抽查2名医师心肺复苏能力。有一人不合格不得分。

中医类师占医师总数≥50%。每减少5个百分点扣1分，没有不得分。

3、综合急诊救治医学知识、水平；

现场考核3人

考核3名医生对综合急诊救治的熟练掌握情况。有一人不合格扣2分。

4、运用中医药知识、技术的能力。

考核3名医生对运用中医药知识、技术的熟练程度。有一人不合格扣2分。

（2）医务人员坚守岗位，严密观察病情变化。

保障病人获得连贯医疗的措施，根据所设专业的需要，医师、护士应满足24小时×7天的连贯服务。

近二个月的医护人员排班表

主治医师提供24小时×7天的服务。不能达到不得分。

ICU或CCU护士配备为1.5名/每床。每减少0.3名/每床，扣1分。

查看值班医师交接班记录本，每缺一天/次的交接班记录扣1分。

护理记录有缺陷每项扣1分。

（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准。

患者入、出重症监护病房符合标准。

随机抽取近6个月的入住ICU或CCU的病历5-10份。

从入院登记本和病历了解对“病人收入、转出ICU或CCU标准与原则”的执行情况。每发现1例不符合要求扣1分。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

病历环节质量（运行病历）管理制度与监控情况，重点是与病人安全和医疗质量相关的内容。

提供运行病历

病历环节质量管理制度（包括环节管理、疑难病历讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见等）、并实施监控，每缺一项扣1分。

（5）提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1、中医诊疗技术应用；

抽查病历及抢救记录

未应用任何中医诊疗技术，不得分；应用中医诊疗技术，有缺陷扣2分。

2、中成药的辨证使用；

使用中成药不辨证，不得分；使用不合理，扣1-2分。

3、重症监护病人的中医药参与情况。

中医药使用率≥30％。每下降5％扣1分。

（6）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。

1、医院设置ICU或CCU的适宜性方案；

ICU或CCU的设置方案

ICU或CCU床位/全院床位为1/100。每少一床扣1分。

2、应具有确保危重症病人救治安全的必备设施设备（如每床监护仪、呼吸机、血氧仪，并应有输液泵、有创压力等）及其它设备，诊疗设备、能源应急供应等。

必备的设施设备、基本设施设备目录

每床均有监护仪：≥1台（心电、血压、血氧饱和度）/每床。每减少0.2台/每床扣1分。

呼吸机：≥0.4台/每床。每减少0.1台/每床扣2分。

输液泵≥1台/每床。每减少0.2台/每床扣1分。

没有有创压力设备，不得分；没有备用有创压力设备，扣2分。

没有心排量测定装置，不得分。

没有呼吸检测装置，不得分。

护士站不能看到全部病人，且无监视装置作补充，不得分；可看到部分病人，扣3分。

监护室应有其它基本设备、诊疗设备、能源应急供应设备。每缺一项扣2分。

3、相关医技科室的服务及时性、协同性。

现场考核

现场考核放射、检验、功能检查等医技科室及时和协同服务，紧急呼叫≤10分钟。每一科不达标扣2分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

2

2

1

0

（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

1、医院贯彻和执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规的情况；

会议记录、培训记录、相关制度、现场考核

无贯彻落实的会议记录、发放的文件资料和培训记录不得分；有缺项，每缺一项扣2分。

2、建立健全规章制度并组织实施；

相关规章制度及督查记录

医院应有防治传染病相关管理和报告制度（包括消毒隔离、疫情报告、应急处理等制度齐全），有落实督查记录。有缺项每项扣2分；没有不得分。

3、预防和控制传染病传播和医源性感染的具体措施。

现场调查消毒隔离、医务人员防护和流程布局及“三区”划分情况

布局、流程合理，三区划分清楚，各项工作符合规定。有缺陷每项扣2分；严重缺陷不得分。

抽查3名医务人员个人防护着装及洗手，一人不合格扣2分。

4、严格执行医疗垃圾分类管理。

现场调查

医疗垃圾分类收集、包装符合要求、严格与生活垃圾分开、记录与签字齐全、保存完整。有一项缺陷扣1分。

（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。

1、负责传染病疫情报告工作的部门和人员设置；

专门部门人员名单、疫情报告登记本及数据统计资料

无专职传染病报告人员或有专职人员不按规定进行报告，不得分。

2、传染病疫情报告工作程序和执行情况；

发现漏报一例不得分；报告时限、程序有缺陷每项扣2分。

3、传染病网络直报的设施运行情况。

传染病网络直报的设施运行正常、有定期检修维护。现场检查不能运行不得分。

（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。

1、医院按规定设立感染性疾病科或传染病科；

科室设置及人员名单；

未按规定设传染病科，不得分；人员配备和培训有缺项，每项扣1分。

感染性疾病科单独设区、单独出入口、通风良好、三区划分清楚、流程合理、符合消毒技术规范。有缺陷扣1分；未单独设区、无单独出入口不得分。

2、感染性疾病科或传染病科开展工作情况。

科室管理制度、工作流程及工作统计资料

科室管理制度齐全、有工作流程或规范，没有不得分。

科室对日常工作有检查、有记录、有报告资料。缺一项扣1分。

（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

1、对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训情况；

提供培训资料和记录

医院对员工有培训和考核的记录，没有不得分；有缺陷扣1-2分。

2、对医务人员进行中医药防治传染病知识和技能的培训情况；

现场抽查3人

抽查3名医护人员对中医药防治传染病的知晓程度，1人不合格扣2分。

3、工作人员传染病防治知识知晓和技能的掌握情况。

抽查3名医护人员对传染病防治知识与技能的掌握程度，1人不合格扣2分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染控制与废弃物的处理程序》等有关规定的情况；

检查医院办公会记录，

有贯彻落实的会议记录、发放的文件资料、培训记录。每缺一项扣2分。

2、实验室工作人员对《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定的知晓和执行情况，

现场调查3-5人，实地考察

达到生物安全二级，实验室入口处有标识。有缺陷扣1分，未达到不得分。

标本与废弃物处理符合医院感染控制要求，有详细记录（日期及数量、消毒人、监控人、接收人）。缺一项扣1分，没有不得分。

（2）临床检验项目满足临床需要，并能提供临床需要项目的24小时急诊检验服务。

1、临床对检验工作的认可程度，重点是能否提供24小时急诊服务；

检验服务项目清单、急诊检验登记本

有常规、急诊服务项目清单，急诊检验服务项目能提供24小时服务。无清单扣2分，不能提供24小时服务不得分。

2、对临床科室申请新项目采取的措施及落实情况。

相关规定、证明材料或案例说明

对新项目有质控标准、操作规范、审批程序等资料。发现一项缺陷扣2分。

（3）临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。

1、临床检验实验室是否集中设置，能否资源共享；

现场调查，抽查出院病历10份

临床检验实验室集中设置，统一管理、资源共享。发现一项未统一管理项目扣2分。

2、实验室统一标准，统一质控，保证质量。

临床实验室有统一标准，定期质控，有保证质量的安全措施。没有不得分。

（4）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

1、生物安全管理、废弃物的处理制度及执行情况。

医院感染控制与废弃物的处理程序

达到生物安全二级，实验室入口处有标识。有缺陷扣1分，未达标不得分。

标本与废弃物处理符合医院感染控制要求，有详细记录（日期及数量、消毒人、监控人、接收人）。缺一项扣1分，没有不得分。

2、科室布局与检验、检查流程。

检验、检查流程文件

各专业部门工作环境布局合理、流程顺畅（适宜的空间与温度、湿度记录，室内整洁安全，电压恒定）。每缺一项扣1分。

（5）落实全面质量管理与改进制度，建立并执行标本核对制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，同时不得向临床出具检验报告。

1、卫生行政部门指定的临床检验质控中心验收情况；

卫生行政管理部门、临床检验中心验收合格证明文件与资料（评审前一年）

没有卫生行政主管部门临床质控中心检查通过合格的证明文件，不得分。

2、科室内部质量管理制度及实施情况，职工对本科质量管理内容知晓程度；

室内质控制度与原始记录。室内质控失控处理程序与记录、质控管理会议制度与记录

科室内部质量管理制度全面、有定期质量管理会议记录、整改措施。缺一项扣1分。

室内质控制度失控处理程序及操作程序合格，标准SOP和失控处理程序记录完整。有缺陷扣1分，不合格不得分。

生化室内质控达标，失控处理程序完整合格。每缺一项不得分。　

免疫室内质控达标，失控处理程序完整合格。每缺一项不得分。

临床基础室内质控达标，控处理程序完整合格。每缺一项不得分。

微生物室内质控达标，失控处理程序完整合格。每缺一项不得分。

血清室内质控达标，失控处理程序完整合格。每缺一项不得分。

特殊检验室内质控达标，失控处理程序完整合格。每缺一项不得分。

评审前12个月，每三个月召开一次室内质量管理与持续改进的工作会议，并有记录，措施到位。每缺一项扣1分。

对本科不具备条件，临床有需求的外送项目（定点医院检验科）应有服务质量保证合同及质量证明文件。没有合同扣2分，没有质量证明文件不得分。

3、参加室间质评的情况。

近一年参加室间质评的原始记录，对EQA回报不合格情况的处理程序与职工培训记录，提供卫生部（市）临检中心室间质评证明文件及职工培训记录

对EQA回报不及格结果的处理程序与记录，分析及记录完整。有缺陷扣1分，无记录不得分。

生化室间质控达标，全国及市二级合格得5分，市级合格扣1分。

免疫室间质控达标，全国及市二级合格得5分，市级合格扣1分。

血液室间质控达标，全国及市二级合格得5分，市级合格扣1分。

微生物室间质控达标，全国及市二级合格得5分，市级合格扣1分。

血库室间质控达标，全国及市二级合格得5分，市级合格扣1分。

特殊实验室间质控达标得5分，未达标不得分，有对比证明文件为有条件合格，无特殊项目不参评。

（6）遵守设备操作规程、定期校准、及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

1、设备操作规程及实施情况；

操作规程文件

现场考核，检测数据合格，SOP操作熟练。不熟练扣1分；检测数据不合格不得分。

2、定期校准仪器、量具的程序文件和执行情况；

各种证明文件及记录

没有国家强检仪器、器具有证明文件，不得分。

没有仪器定期校准记录，不得分。

3、设备的维护保养情况；

设备维护保养记录

设备定期保养记录不完整扣1分。

4、对不合格的设备和试剂的处理情况。

万元以上设备与试剂的国家许可证明文件

抽检5份设备与试剂的证明材料，有一项不符合要求，扣1分。

设备与试剂淘汰与处理记录及相关文件

淘汰经检定不合格的设备与试剂的记录及手续完整。缺一项扣1分，没有不得分。

仪器没有各种标识，不得分。

（7）按照规定及时出具规范的检验报告。

1、检验报告人员资质认定的程序与所承担的责任；

检验报告人员资质证明材料

检查5名检验报告人资质。每发现1名不合格扣1分。

各类检验报告未归口管理，不得分；有缺陷，扣1分。

能运用计算机适宜的软件进行数据管理，运用中有缺陷扣1分，正在准备运用扣3分，无运用不得分。

2、检验报告管理与签发制度；

相关制度

各专业抽查二份报告，所有项目的检验检查报告均应有签发人与复核人。每份不合格扣1分。

3、检验报告的时限、报告的中文形式、正常参考值范围标注情况。

现场考核

常规检验报告时限，急诊报告≤30分钟，平诊报告≤24小时。发现一例未达到扣1分。

抽查所有项目的检查报告单各2分，均有中文形势并注明正常值范围。每出现一份不合格扣1分。

（8）患者、医师与护理人员对检验科室服务满意。

患者、医师与护理人员对检验科室服务满意。

检验人员向临床科室主动征求意见与改进服务措施到位的记录

有记录、措施到位。缺一项扣1分。

调查临床科室对检验工作的满意度

临床医生对检验与病理服务项目满足需求、满意度≥85%。每下降5%扣1分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：