评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

（1）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济，积极开展特色中医药疗法。

1、诊断与鉴别诊断正确性；

现场抽查运行病历5份/科，要求包含无菌手术、输血、麻醉、病理结果、新技术新业务以及中医内容。

病程记录中无诊断及鉴别诊断内容，不得分；每份病历内容有缺陷，扣1-2分。

2、住院病人诊疗计划的适宜性，诊疗方案中有避免并发症的内容；

诊疗计划的适宜性，诊疗方案中有避免并发症的内容。诊疗方案有严重缺陷，不得分；记录不全，扣1分。

3、对主病中医辨证准确性、施治及时性、理法方药的一致性；

理法方药不一致，不得分；辨证论治准确，有缺陷，每次扣1分。

4、药物治疗的适宜性：（重点是中成药辨证使用、抗生素使用的适宜性，有无细菌培养与药敏检查结果的支持）；

中成药辨证使用、抗生素合理使用、无重复使用、有药敏检查结果。每发现一处不合格扣1分。

5、对药物不良反应有安全评估及处置意见，药物过敏有记载。

对药物不良反应有安全评估及处置意见，应记录而未记录，扣2分；药物过敏未记载，不得分。

6、本科开展的中医药疗法（小夹板、药浴、中药外用、中药灌肠、推拿等）的情况。

开展中医药疗法≥5项。缺一项扣1分。

（2）实行手术分级管理，落实重大手术报告、审批制度。

1、手术医师分级管理制度及执行情况；

提供资料，抽查运行病历3份

落实手术医师分级管理、疑难手术或新开展手术审查与批准制度，缺一项扣2分。

2、重大手术报告、审批制度及落实情况。

无重大手术报告、审批制度，不得分；发现一例重大手术未报告，扣3分。

（3）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

1、大中型手术术前讨论制度，重点是术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

大中型手术术前讨论制度，

检查运行病历3份

无术前讨论制度，不得分；发现一例手术未进行术前讨论，扣3分；术前讨论记录有欠缺，扣1-2分。

2、合理使用血液与血液制品、中成药等的规范；

无相关规范，不得分；发现一次使用不符合规范要求，扣3分。

3、抗生素预防性使用的适宜性（I类切口手术前后使用时间≤72小时）。

抗生素预防性使用的适宜（I类切口手术前后使用时间≤72小时）。预防性使用抗生素超过72小时不得分；有欠缺每项扣1-2分。

（4）围手术期管理措施到位：

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。

术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等。

术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

围手术期充分发挥中医药作用，以提高临床疗效，促进患者康复。

1、由具备本专业资格的术者（或一助）负责制定手术方案，病人知情同意书由术者（或一助）负责谈话及签署；

由具备本专业资格的术者（或一助）负责制定手术知情同意书，病人知情同意书由术者（或一助）负责谈话、签署，发现不符合，不得分。

2、术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。

手术病历无术前讨论记录，不得分；记录中，记录内容不完整，扣1-3分；缺同意书，每份扣2分。

3、术中意外处理及术中改变术式的流程适宜性；术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医生负责谈话；

无相应流程或制度，不得分；发现一例未按要求执行，扣3分。

4、科室对危重疑难病例、开展新技术、新业务、手术并发症与死亡病例讨论；

发现一例未讨论，不得分；记录资料不完整，扣1-2分。

6、新开展手术由科主任负责谈话及签署；

新开展手术由科主任负责谈话及签署，不符合不得分。

7、手术记录由术者（或一助）负责记录；

手术记录由术者（或一助）负责记录，不符合不得分。

8、围手术期充分发挥中医药作用，以提高临床疗效，促进患者康复。

提供3份病历资料，没有中医内容，不得分。

（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。

1、麻醉科负责人与麻醉医师的资质情况；

麻醉科人员名录及资质相关证明

麻醉科负责人具有副主任医师以上职称，麻醉医师具有医师以上职称并经过专业培训。有一项不达标扣2分。

2、科室的质量管理制度，麻醉工作程序规范；麻醉方案确认与实施流程的合理性；

科室的质量管理制度，术前麻醉查房记录、术中麻醉效果评定与术后随访记录

有科室质量管理小组，有针对本专业特点的制度。缺1项扣1分。

3、麻醉意外处理及反应能力；

麻醉意外的应急预案

没有麻醉意外的应急预案，不得分。

4、、认真执行知情同意制度；

相关材料

没有知情同意制度，不得分；未认真执行，发现一例扣3分；知情同意书签署不规范，扣1-2分。

5、麻醉药品的管理。

实地考核

没有麻醉药品管理规范，不得分；发现一处缺陷，扣3分；管理不规范，扣1-2分。

（6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

主要病种手术前平均住院日（疑难、危重、新开展除外）。

抽查病历3份

主要病种手术前平均住院日（疑难、危重、新开展除外）≤3天。每增加一天扣1分；≥7天不得分。

（7）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。

1、本科有常见病、特色病种的诊疗规范与特色技术的操作规程；

本科常见病、特色病种的诊疗规范与特色技术的操作规程；

每科有规范性文件≥5个，缺少一个扣1分。

2、医生、护士熟练运用诊疗操作规范。

诊疗操作规范培训记录、现场考核3人

抽查3位医护人员，每一人不合格扣1分。

3、临床医生能够熟练掌握本科常用方剂不少于100首。

现场考核3人

考核3名医生对常用方剂的熟练掌握情况，有一人不合格扣2分。

（8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

运行病历管理制度与监控情况，重点是与病人安全和医疗质量相关的内容。

运行病历管理制度与监控记录、抽查运行病历

有病历环节质量管理制度（包括环节管理、疑难病历讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症及围手术期的处理意见等）、并实施监控。缺一项扣1分。

（9）加强卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。

考核卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种病例和本科前三位住院病种。

近一年来的统计资料；抽查病历

特色病种属于本科收治的前三位病种，一种不合格，扣1分。

有特色病种诊疗规范≥3个，每缺一个，扣1分。

（10）提高特色病种中医治疗率和其它病种中西医结合治疗率。

特色科室中医治疗率，

抽查出院病历各3份。

特色科室中医治疗率≥70%。每减少5个百分点扣1分。

其它科室中西医结合治疗率

其它科室中西医结合治疗率≥50%。每减少5个百分点扣1分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

1、门诊服务流程；门诊分诊、预检制度的执行情况；

实地考核门诊服务流程

门诊服务流程合理适宜。有缺陷扣1分。

实行门诊分诊预检科室占全部门诊100％。每少一个科室扣1分。

2、门诊医师的安排、调配及替代情况；门诊各级各类出诊医师比例；

相关统计资料

人员配置适宜，能保障医疗质量。配置不合理不得分；有缺陷扣1分。

3、突发意外紧急情况处理的预案与反应性（需用案例说明）；

相关预案的文字材料

有预案、有措施、有培训、有演练，缺一项扣1分。

5、外院进修人员出门诊授权批准程序及执行情况；

授权批准的程序、制度及执行情况

没有外院进修人员出门诊授权批准程序，不得分；发现一人未执行，扣2分。

6、特殊（专家）门诊管理情况。

相关管理制度

无特殊（专家）门诊有管理制度，不得分；制度不健全，扣1-2分。

7、门诊病人投诉记录及处理情况；

医疗投诉与处理的程序、制度及投诉接待记录

医疗投诉有处理程序，投诉有记录、有答复、有处理及改进记录，缺一项扣1分。

（2）规范门诊医疗文书书写。

1、门诊病历管理情况及门诊甲级病案率；

抽查门诊病历及处方，工作统计数据

门诊病历管理规范，每发现一项不合格扣2分，发现一份病历丢失不得分。

2、处方权及处方书写管理制度及执行情况；处方合格率；

相关制度得到执行、处方合格率≥90%。毎发现1例次缺陷、处方合格率每减少5个百分点扣1分。

3、检查报告单等管理情况

门诊检验报告单管理规范，每发现一项不合格扣2分，发现一份检查报告单丢失不得分。

（3）规范医疗证明文件管理。

门诊医疗证明文件管理制度及执行情况；

管理制度、实地考核

门诊医疗证明文件管理制度落实到位，每发生一起违规未处理扣1分。

（4）建立门诊疑难病例会诊制度，并组织实施。

首诊负责制、疑难病例转会诊制度等实施情况

管理制度

门诊管理职能部门建立有相应的质量管理制度并落实，无制度不得分；有制度未落实扣2分，有缺陷扣1分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

1、急诊专业人员配置符合当地卫生部门的规定并有人员空缺与应急时的调配方案；

医院对急诊专业人员配置与人员空缺与应急时的调配方案

由具备急诊专业能力的副主任医师及以上人员主持工作，不符合，不得分。

由具备急诊专业能力的主管护师及以上人员主持护理工作，不符合，不得分。

医师、护理人员配置符合本地区卫生及中医卫生行政主管部门的规定，能确保提供24小时×7天的急诊服务。有一个二级学科不符合要求扣2分。

科内有各类各级人员空缺替代程序与有效的联络途径，每发现一个学科有缺陷扣2分。

职能部门（或医院总值班人员）对人员、物资的空缺与紧急需求有可行的调配方案并落实，有缺陷扣2分。

向本科及其它临床科室职工了解对急诊专业人员胜任急诊工作的评价（重点是急诊科主任、护士长、副主任医师以上人员）。一人不胜任扣1分。

2、对各级医师的专业培训、知识更新与开展新技术、新业务的培训规划与落实情况。

专业培训计划，本科人员名录与专业培训的证明文件

未进行培训，不得分；培训的内容，参加人员及记录有缺陷，每项扣1分。

（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

1、医院提供24小时急诊服务的项目；妇、儿等各科室对急诊工作的协调性；

医院设置的二级学科与提供24小时急诊服务的目录；急诊工作流程、管理文件资料，对各支持系统服务的规范

能提供24小时急诊服务的二级临床学科≥4个。缺一个学科扣2分。

各科对急诊工作协调配合，有一科不协调或不配合工作扣2分。

2、急诊、入院、手术“绿色通道”运行情况；

现场检查

对危重抢救病人十分钟内诊疗处置情况。抽查3人次，每1人次不在规定时间内到达现场扣2分。

急诊手术可在院内提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分。

对成批伤病员有检伤分类程序，无分类检伤程序不得分。

3、急诊检验、放射、用血、药剂、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节是否及时、安全、便捷、有效。

随机抽取10份留观病历记录（要求提供的病历应包含急危重症抢救、输血、新技术新业务）；

急诊用血可在院内提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分。

急诊检验可在急诊科或院内就近提供24小时×7天的服务并有优先程序规定；没有不得分。

急诊放射等医学影像检查可在急诊科或院内就近提供24小时×7天的服务并有优先程序规定得5分；没有不得分。

急诊药事可在急诊科或院内就近提供24小时×7天的服务并有优先程序规定，没有不得分。

（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

1、认真执行首诊负责制、交接班制度、抢救制度、依据病情优先获得诊疗的程序等；

抽查留观病历5份（要求提供的病历应包含急危重症抢救）

科室有质量管理持续改进、首诊负责制等诊疗程序齐全，缺一项扣1分。

2、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持

危重抢救病人院内会诊医师十分钟内全部到达。抽查3人次，每1人次不在规定时间内到达现场扣2分。

由具备急诊专业能力的副主任医师及以上人员主持工作，不符合要求不得分。

3、急危重症患者抢救成功率。

急危重症患者抢救成功率≥85%。每减少5个百分点扣1分。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

运行病历管理制度与监控情况，重点是与病人安全和医疗质量相关的内容。

管理制度与监控记录

有病历环节质量管理制度（包括环节管理、疑难病历讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见等）、并实施监控，缺一项扣1分。

（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。急诊专业医护人员熟练掌握中、西医急诊知识和技能，并能正确应用。

1、基本设备完备，并有性能良好、数量充足的复苏和其它设备，抢救设备完好率为l00%，医护人员实际操作熟练。

急诊专业主要设备与设施配置目录，空缺与应急时的调配方案，设备操作规程与保养记录

配置有性能良好的心肺复苏设备，设备不能使用不得分。

抢救设备100%完好，有查验与维护记录，有缺陷每项扣1分。

抽检3名医生、2名护士掌握中西医急诊知识和技能、对主要设备操作的熟练程度。每人/项不合格扣1分。

2、急诊专业的医护人员心肺复苏技能达到的水平。重点考核主治医师及以上人员、护师的心肺复苏技能是否达到高级水平。

现场考核3-5人

抽查3名医生，2名护士现场考核，每一人有缺陷扣1分。

（6）建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，并加以落实。

1、本科有常见病、特色病种的诊疗规范与特色技术的操作规程；

常见病、特色病种的诊疗规范与特色技术的操作规程

本科规范性文件≥5个，没有不得分；缺一个扣1分。

2、医护人员中医急症知识和技能。

现场考核3-5人

抽查3位医师、2名护士对中医急症知识的了解情况，每人不合格扣1分。

（7）提高急诊中医药使用率。

1、中医诊疗技术在急诊中的应用；

现场检查、抽查留观病历5份

中医诊疗技术在急诊应用≥3项，没有不得分；每少1项扣2分。

2、急诊中成药的辨证使用；

每发现一次不辨证使用中成药扣1分；无使用不得分。

3、中药汤剂煎煮的及时性和使用情况；

无急煎服务和应用不得分。

4、急危重症的中医药使用率。

急危重症中医药使用率≥30%。每下降5个百分点扣1分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：