评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

1、开展的医疗技术（包括新技术、新业务）有法律法规依据；

评审前三年中已开展新技术新业务的目录及批准文件

开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。

2、建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度；

提供相关管理制度，包括审批程序与新技术档案资料。

无新技术、新业务管理制度不得分；发现一项已应用的新技术未经过审批不得分。未进行监督、评价扣3分；

3、科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施；

本年度已开展的新技术新业务的目录、诊疗操作规程与病历资料

无操作规程和质量安全保障措施。不得分。

4、建立完善医疗技术损害处置预案。

相关资料

无医疗技术损害处置预案不得分。

5、建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

相关资料及实施记录或案例

无医疗技术风险预警机制不得分；发现风险未按方案实施，扣3分。

2．具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

1、配备与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员；

人员资质、相关工作程序、操作规范等资料；

人员配备与资质不符合技术要求，不得分。

2、配备相应设备、设施，工作人员能熟练操作；

现场调查

设备设施配置符合要求、现场考核工作人员能熟练操作。有一项缺陷扣1分。

3、对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力量、设备和设施制定相关预警、中止及重新开展方案。

应急预案、安全豫警方案，案例说明

无方案不得分；工作程序、安全预警方案及应急预案、内容不完备，扣1-3分。

3．对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

1、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等进行评价的情况；

全程追踪管理制度，评价的记录文件，案例说明

没有管理制度，不得分；未进行有效安全、质量、疗效、费用等评估，扣3分。

2、及时发现和降低医疗技术风险的措施。

制度及案例说明

无措施不得分。

4．建立新开展的医疗技术档案，以备查。

新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。

评审前三年新开展的医疗技术档案资料

有清单、技术档案资料齐备。有一项缺陷扣一分。

5．进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

1、进行医疗技术科研有明确的审批制度；

临床科研实验审批制度或文件

没有制度不得分。

2、专门审查组织（医学伦理委员会、质量安全管理委员会）履职与发挥作用情况。

专门审查组织工作文件与会议记录、审批档案资料

有专门审核组织、有会议记录及档案资料。每项有缺陷扣1-3分。

3、在科研工作中的落实情况。

科研病历资料

在病历中发现缺陷扣1-3分。没有知情同意书，不得分。

6．医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬，积极探索临床诊疗新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

1、制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划；

提供制定的方案、实施材料，近三年来开展的中医药新技术目录及审批档案资料。

没有方案或规划，不得分。

2、对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施；

医院没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施，不得分。

3、临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。

没有审批制度、审批材料，不得分。发现一例已应用的新技术，未经过审批，扣3分。

合计：

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．制定专科建设发展规划、工作计划，并组织实施。

1、专科建设发展规划、工作计划及实施情况；

专科发展规划及实施情况的资料，案例说明或统计资料

无规划及工作计划，不得分；有规划未实施，扣3分；具体落实中，工作有不足，扣1-2分。

2、重点中医专科经费的投入、匹配、使用与设备配置；

财务报表、科室资料、特色门诊病种和技术项目清单

重点中医专科经费按规划投入、匹配，使用与设备配置合理、到位。无经费投入，不得分；工作有不足，扣1-2分。

3、门诊及病房设置情况（有特色门诊，床位数≥30张）。

开设特色门诊5个病种或3种技术项目，病房床位数≥30张。未达标，不得分；无门诊扣1分，病床每减少10张扣1分。

2．学术（科）带头人及人才梯队应能满足专科中医内涵建设需要。

1、学术（科）带头人的职称、学术水平和学术地位以及对本专业的学术贡献；

学术（科）带头人、人才梯队的学术档案

学术（科）带头人为正高级职称，学会专业委员会委员、对本专业学术有一定贡献。一项不符合扣1分。

2、科室人才梯队状况。

初、中、高级人员结构合理。有一级不达标，扣1分。

3．制定发挥中医特色的具体措施，并组织实施。

1、对专科技术人员进行中医专科知识培训；

培训计划和记录

未进行该项培训，不得分。

2、不断提高特色病种诊疗技术水平；

现场考核

考核医生5人，对特色病种诊疗技术熟悉。每一人不合格扣1分。

3、有发挥中医特色的管理措施，并落实；

现场检查、相关资料

无措施，不得分；有措施无落实，扣3分。

4、老中医药专家作用的发挥（包括师承教育情况和老中医药专家查房）。

相关材料

资料显示有老中医药专家师承教育、老中医药专家查房，没有不得分；缺一项内容，扣2分。

5、有本科独特的中医诊疗方法。

本科独特的中医诊疗方法≥3个。缺一个扣2分。

4．制定并不断完善常见病及特色病种诊疗常规，并在临床工作中执行。

1、本科常见病、特色病种诊疗规范与特色技术操作规程；

本科的诊疗规范与特色技术操作规程

有本科的诊疗规范与特色技术操作规程≥5个。每缺少一个病种扣1分。

2、医生、护士在临床工作能熟练运用诊疗规范与特色技术的操作规程；

现场考核、抽查病历

现场考核3名医生或护士操作，有一人不合格，扣1分；病历中，发现一例不符合诊疗规范，不得分。

3、专科建设所确定的全部特色病种及本科收治的前三位病种；

近三年来的统计资料

特色病种属于本科收治的前三位病种，有一种不符合，扣1分。

4、临床医生能够熟悉常用方剂不少于100首。

科室常用方剂目录，现场考核

考核3名医生对常用中药方剂的掌握情况。1人不合格扣2分。

5．提高处理本专科急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药。

1、本科急危重症的诊疗规范；

急危重症诊疗规范

有针对本科室急危重症的诊疗规范≥5个。每缺一个扣1分。

2、配备符合处理急危重症资格与能力的人员与设施、设备；

负责主持处理急危重症人员的资格与能力情况、本专业处理急危重症所要求的设施、设备目录

负责主持处理急危重症人员的资格为主治医师以上并经过专业培训。有缺陷每项扣2分。

设施、设备应符合抢救急危重症需要。有缺陷每项扣1分。

3、医护人员熟悉急危重症的诊疗规范；医护人员熟练操作相关抢救设备；

现场考核

现场考核3名医护人员对急危重症诊疗规范和操作抢救设备的熟悉程度；一人不合格，扣2分。

4、在急危重症救治中应用中医药情况。

近一年统计资料

在急危重症救治中应用中医药≥50%。每减少5个百分点扣一分。

6．提高特色病种的辨证论治水平、诊断与鉴别诊断水平，提高检查与治疗的适宜性以及药物使用的安全性、合理性。

1、特色病种辨证论治准确，理法方药一致；

调查科室前三位病种，每个特色病种抽查病历2份

发现一份理法方药不一致不得分；每份辨证不准确，扣2分。

2、三级医师查房作用明显；

三级医师未按时查房，不得分；有指导意见不明显或无中医内容扣3分；缺一级查房，扣2分。

3、诊断及鉴别诊断正确性；

首次病程、病程记录中无诊断和鉴别诊断内容，不得分；内容有缺陷，每项扣1-3分。

4、检查与治疗的适宜性、合理性；

临床检验、重大检查项目及治疗方案运用适宜、合理。发现严重缺陷，不得分；发现一项不合理，扣1-3分。

5、药物治疗的适宜性、安全性（重点是中成药、抗生素使用，抗生素使用有无细菌培养与药敏检查结果的支持）；

中成药辨证使用、抗生素合理使用、无重复使用情况。每发现一处不合格扣1-3分。

6、对药物不良反应有安全评估及处置意见，药物过敏有记载。

对药物不良反应有评估、处理意见和记载，应记未记，每项扣2分；药物过敏未记载，不得分。

7．提高重点专科中医治疗率。

1、提高重点中医专科中医治疗率的措施及实施情况；

提供文字资料及实施记录

无具体措施，不得分；重点中医专科治疗率≥70%。每减少5个百分点，扣1分。

2、本科特色病种的中医治疗情况；

近一年来前三位病种的统计数据资料

前三位病种为本科特色病种。有一种不符合扣1分。

8．发挥重点中医专科的特色优势，积极研发能显著提高临床疗效的医疗机构中药制剂。

本专业特色中药院内制剂及使用；

病历及相关资料

有本专业的中药院内制剂≥2种、病历中有使用记录或证明使用的资料。每减少一种或未使用扣2分，无特色制剂不得分。

合计：

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

（1）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。

1、有本科常见病诊疗规范与特色技术的操作规程；

本科前五位病种诊疗规范与特色技术的操作规程

本科规范≥5个。每缺一个扣1分。

2、医生、护士能熟练掌握并运用诊疗操作规范。

抽查病历、现场考核

发现病历中，不符合诊疗规范，不得分；抽查3位医护人员，每一人不合格扣1分。

（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济。

1、中医辨证论治准确性，理法方药一致性；

抽查运行的病历3份

发现理法方药不一致，不得分；辨证论治不准确，扣1-3分。

2、诊断与鉴别诊断正确性；

首次病程、病程记录中无诊断和鉴别诊断内容，不得分；内容有缺陷每项扣1-3分。

3、住院病人诊疗计划适宜，治疗及时、有效、经济，诊疗方案中有避免并发症的内容；

诊疗计划适宜、治疗及时、有效、经济，诊疗方案中有避免并发症的内容。发现严重缺陷，不得分；记录不完整，扣1-3分。

4、药物治疗的适宜性（重点是中成药辨证使用、抗生素使用的适宜性，有无细菌培养与药敏检查结果的支持）；对药物不良反应有安全评估及处置意见；药物过敏有记载；

中成药辨证使用、抗生素合理使用、无重复使用、有药敏检查结果，发现一处不合格，扣1-3分；药物过敏未记载，不得分。

5、临床检验、检查项目使用与有创操作的适宜性（CT、MRI、彩超、介入诊疗、内窥镜、血管造影等）；

临床检验和重大检查项目运用适宜，有严重缺陷，不得分；发现一例运用不合理，扣1-3分。

6、处理急危重症的救治方案与反应能力（包括人员资格与能力、设施配备及科内医护人员对急危重症救治方案的知晓程度）；

本科处理急危重症的救治方案、相关人员资质证明、现场考核应急反应

无针对本科室急危重症的应急预案，不得分；内容不完整扣1-3分。

负责主持处理急危重症人员的资格为主治医师以上并经过专业培训，一项不达标，扣2分。

设施符合抢救需要。缺一项扣1分。

现场考核3名医护人员对急危重症应急预案的熟悉情况，一人不合格扣2分。

有设备操作规程且医务人员能熟练操作，一人不合格扣2分。

7、中医药在急危重症中的使用情况；

检查有抢救记录的病历，每个特色病种抽查2份病历

中医药在急危重症抢救的使用率≥30%。每减少5个百分点，扣一分。

（3）对病历环节质量（运行病历）进行监控与管理，重点是与病人安全和医疗质量相关的内容。

运行病历管理制度与监控情况，重点是与病人安全和医疗质量相关的内容。

运行病历管理制度与监控记录、抽查运行病历

有病历环节质量管理制度（包括环节管理、疑难病历讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见等）、并实施监控。缺一项扣1分。

（4）重点考核卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种病例和本科前三位住院病种。

考核卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种病例和本科前三位住院病种。

近一年来的统计资料；抽查病历

特色病种属于本科收治的前三位病种，有一种不符合，扣1分。

有特色病种诊疗规范，诊断治疗安全、及时得5分，有缺陷每项扣2分，无诊疗规范不得分。

（5）建立健全科室内的质量、安全管理制度及应急机制并执行。

1、科室质量管理与持续改进的措施及落实情况；

科室的质量管理文件，抽查病历

有科室管理制度（包括查房制度、知情同意制度、病历讨论制度、新技术新业务准入制度等）、制度针对本专业特点。缺1项扣1分；。无针对性扣2分。

2、突发事件应急预案与反应能力。

应急预案

无本科室特点的突发事件应急预案，不得分。

抽查5位医护人员，的知晓情况，一人不合格扣1分。

（6）特色科室中医治疗率，其它科室中西医结合治疗率。

特色科室中医治疗率，

近一年统计资料，抽查出院病历各3份。

特色科室中医治疗率≥70%。每减少5个百分点扣1分。

其它科室中西医结合治疗率

其它科室中西医结合治疗率≥50%。每减少5个百分点扣1分。

合计

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：