评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。

1、医院信息在医疗质量、安全管理中的使用情况；

相关信息分析资料及应用文件

医院管理信息系统能为医疗质量管理、安全管理提供支持。有缺陷每项扣1分。

2、医院信息系统在费用及绩效管理的使用情况。

相关信息分析资料及应用文件

医院管理信息系统能准确提从数据支持费用及绩效评价。有缺陷每项扣1分。

2．制定信息系统安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全。

1、医院保障信息质量与安全保障制度及落实情况；

信息质量与安全相关文件资料如值班、安全检查、故障处理记录等

医院有保障信息质量与安全的制度，对相关人员进行教育并得到实施；每缺一项扣2分；没有不得分。

2、信息系统应急管理预案及处理情况；

医院信息系统发生紧急意外事件的应急预案与替代措施、故障处理记录

有应急预案、替代程序、故障处理记录；每缺一项扣2分；有缺陷每项扣1分。

3、信息质量与安全员工教育的情况；

员工教育相关材料

相关员工对保障信息质量与安全必要性知晓程度。知晓度≥85％；每减少10％减1分；≤50％不得分。

4、维护病人权利（如隐私权、连贯医疗服务中信息获取的及时性等）的措施。

维护病人权利的措施情况，如隐私权、在连贯医疗服务中及时获取信息等

维护病人权利措施（如病人信息查阅的授权制度）到位情况。有病人信息查阅授权制度。费用清单、查阅权限、物价公开查询。有缺陷扣1-2分。

3．信息系统满足医院管理和临床工作需要。

1、医院信息系统网络覆盖情况；

医院信息系统网络覆盖目录及相关材料

医院信息管理系统对医院管理、医疗、护理，门诊、病房等部门与科室的覆盖率≥80%。每下降5%扣1分；≤50%不得分。

2、医院信息系统提供服务的范围。

医院信息系统提供服务的目录及相关材料

评价医院信息管理系统提供的服务范围是否满足医院各方面的需求，服务范围目录≥10项；每减少一项扣1分。主要是：挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医嘱、病案、医技、检验。

3、医疗信息资料（如中医治疗率、医院感染率、疗效与费用等）动态分析情况。

医疗信息分析资料或报表

未开展该项工作，不得分；有缺陷扣1-2分。

4．医院信息系统（HIS）应符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门、中医药管理部门能够实现信息共享。

1、医院信息系统（HIS）符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》的要求情况。

相应资料或文件

信息标准化符合《中医医院信息化建设基本规范》要求≥85％；否则不得分。

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

财务部门设置与医院财务管理情况

财务管理相关文件

发现多个财务管理部门，不得分；收支管理核算有缺陷，扣1-3分。

2．按照《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算及债权债务的核算，编制会计报表。

1、财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情况；

部门负责人访谈

访谈3-5名财务人员，有缺陷扣1－3分。

2、财务人员掌握医院相关财务制度的情况；

财务人员访谈

访谈3-5名财务人员，有缺陷扣1－3分。

3、医院财务管理制度及执行情况。

医院财务管理制度

医院无财务制度或有制度未执行不得分，有缺陷扣1-4分。

3．按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整的编制医院收支预算，并严格执行预算。

1、财务预算执行情况

财务预算材料

无预算或有预算未执行不得分，违规超预算执行扣1-3分。

2、专项经费使用情况

财务凭证

无专项经费使用管理制度或有制度未执行不得分，有缺陷扣1-2分。

4．加强中医专项经费筹集、管理与使用。

中医专项经费筹集、管理与使用情况

财务预算及财务凭证

按规定从医院收入中筹集使用中医专项经费。无中医专项经费预算不得分，专项经费使用有缺陷扣1-2分。

5．建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

1、财务内部稽核制度及落实情况

财务内部稽核制度

无内部稽核制度或有制度未执行不得分，执行有缺陷扣1-3分。

2、实行成本核算，降低运营成本。

相关文件、财务年度报表

医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣1-3分。

6．建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

1、资金使用审批流程管理（重点是重大项目、大额资金使用）执行情况。

相关资料

重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施不得分；有缺陷扣1-2分。

2、重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。

未实行不得分。

7．建立医院奖金分配综合目标考核制度。

医院奖金分配制度及的执行情况

相关制度及奖金分配资料

医院奖金分配制度违反有关规定不得分。

8．严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。

1、医疗收费制度及执行情况

物价部门检查报告

发现违反物价政策、违规收费、不提供收费票据不得分。

2、药品价格定价制度及执行情况

原始购销凭证

发现药品定价不符合有关规定不得分。

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．医院发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

医院设置情况

批准文件

医院设置与建设违反区域卫生规划和医疗机构设置规划不得分。

2．医院建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

医疗设施与服务流程的合理性

现场检查

流程合理，能体现以病人为中心，有缺陷扣1-2分。

3．按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

基本建设项目审批及实施情况

批准文件

发现基本建设项目未规定报批准后实施的不得分，执行有缺陷者扣1-2分。

4．对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。

1、评审前二年内购置大型备的论证。

相关文件资料

购入大型设备未进行可行性论证不得分。该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣1-2分。

2、甲、乙类品目大型医用设备的配置许可情况。

配置许可文件

甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可。每缺少一台扣1分。

5．建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。

1、医疗器械、设备维修服务制度及执行情况；

医疗器械、设备维修服务制度

无制度或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣1-2分。

2、医疗器械、设备维护保养制度及其执行的情况；

设施的维护及保养记录，人员上岗证

设备维护、保养记录及人员上岗证应齐全；每缺1项扣1-2分。

3、设备更新制度及其执行情况

相关文件资料

无制度或有制度未执行不得分；执行有缺陷扣1-2分。

6．加强大中型医疗设备合理应用情况分析。

1、大中型设备的运行、维护与运行成本分析的情况。

提供50万元以上大型设备的运行、维修记录及成本分析资料（查CT、MRI、彩超、X线血管造影机、大型生化分析仪、血气分析仪）

重点抽查4-6台50万元以上大型设备。无运行维修记录、成本分析记录不得分；每缺一台设备材料扣2分；材料不全扣1分。

7．后勤保障应满足临床需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要，能够提供中医食疗服务。

1、提供医疗饮食情况

相关资料

现场检查

能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食。不能提供医疗饮食不得分，提供饮食不达标扣1-2分。

2、中医食疗服务情况

相关资料

现场检查

应提供中医治疗需要的服务。不能提供不得分。有缺陷扣1-2分。

8．职工对医疗器械、设备维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。

1、员工对医疗器械、设备维修服务的满意度；

满意度调查（急诊科、手术室、ICU、血液透析室等部门）

满意度应≥85%。每减少5个百分点扣1分。

2、医院员工对后勤保障工作的满意度。

满意度调查

满意度≥85%得5分；每减少5个百分点扣1分。

3、患者对后勤保障工作的满意度。

满意度调查

满意度≥85%得5分；每减少5个百分点扣1分。

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

1、院、科两级质量管理与改进组织体系；

质量管理组织体系图示；院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要

未建立质量管理组织体系不得分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量会议在2/3以下、缺少措施扣3分；会议记录有缺陷扣1-2分。

2、质量管理与改进职能部门职责明确；

职能部门的职责与督查质量情况的记录

职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。

3、相关的质量管理与改进组织工作开展情况（人员组成合理；职责明确；定期召开工作会议；切实进行监督，并对决策提供依据）。

医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展工作的文字记录

无上述质量管理委员会组成文件不得分；缺一个委员会扣1分未定期开展工作扣1-2分。

4、医院质量管理与持续改进工作的情况应定期传达到相关职工，并有相应的培训。

向职工传达质量安全管理与持续改进工作的记录、各科质控员培训记录

无传达及培训工作的记录不得分；记录不完整扣1-2分。

2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。

院长履行质量管理与持续改进职责的情况；

听取院长对质量工作的意见、查看院办公会议记录以及有关决定落实情况

院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实扣3分。

3．医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

1、医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况；

职能部门组成人员及其分工的文件

有一个部门未定期、有效地开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1-3分。

2、药剂质量管理组织健全，能有效开展工作。

工作记录文件

未定期、有效地开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1-3分。

4．科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

各科室主任履行医疗质量管理职责的情况；

科主任质量管理工作记录

科主任对本科室质量管理应有培训、有督查。每缺一项扣1-3分。

5．医疗质量管理实行责任追究制。

医疗质量管理责任追究制度与执行情况；

相关制度与工作记录

无责任追究制度不得分；有制度未执行扣3分；执行有缺陷扣1-2分。

合计：

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

评价考核要点

检查主要内容

考核评价与计分方法

得分

5

4

3

2

1

0

1．制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

1、质量管理与持续改进方案全面、系统，能监督医院各组成部分；

质量管理与改进方案，本年度工作安排

无方案、无计划不得分；方案涵盖不全面扣2-3分。

2、医院质量管理制度及其落实情况。

质量管理相关文件、医院办公会记录及督查记录

无制度不得分；有制度未落实扣3分；会议记录与督查记录缺项扣1-2分。

2．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

1、医疗质量和医疗安全的核心制度；

核心制度及实施情况的资料

核心制度齐全、内容完善得5分；每缺一项制度扣一分。

2、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

防范、控制医疗风险和安全隐患的措施和执行情况的资料

无方案不得分；发现一例医疗风险和隐患未采取措施不得分。

3．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

l、1、加强医疗质量关键环节管理（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）；

质量关键过程管理制度（或流程）、应急方案与工作记录

质量关键过程管理制度（或流程）与应急方案≥5个，并有具体措施。每缺一个扣1分；内容不完备扣1-2分。

2、加强重点部门和重要岗位的管理。（如ICU、CCU、急诊室、手术室、供应室等。）

重点部门和重要岗位的管理制度、应急方案与工作记录

无重点部门和岗位的管理措施不得分；未进行监控扣3分；每缺一个部门扣1分。

4．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。按照有关要求，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

1、对全员进行质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力情况。

全员质量与安全培训计划、制度和培训实施记录

询问5名职工对培训内容与本人职责的知晓程度。每一人不合格扣1分。

2、院、科两级督查质量安全各项规章制度执行的情况；

督查记录

无定期督查不得分；督查工作有缺陷扣1-2分。

3、严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。

本院已经实施的中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范、常规等资料

询问3名医务人员了解对中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情况， 1人不达标扣1分。

4、对医务人员进行“三基”培训与达标考核情况。

培训制度、院内考核资料与记录

现场考核

无医务人员“三基”培训制度不得分；有制度未实施考核扣3分。

抽查3名医务人员的达标情况。1人不合格扣2分。

5．通过检查、分析、评价、反馈等措施，充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量。

充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量的具体措施。

实施检查、分析、评价、反馈等措施的相关资料或记录

对中医药特色优势未进行评价、检查、分析、反馈等措施不得分工作有缺陷扣1-3分。

6．不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水平。

中医辨证论治、理法方药应用情况；

检查病历

抽查出院病历10份，综合评价，得分1-5分。

合计：

附记：

评审员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：