江苏省中医药局关于中医医院试行《北京市中医医院管理评价指南（试行）实施细则及评价考核方法（草案）》的通知
（苏中医政〔2005〕17号）
各市卫生局、厅直中医医疗机构：
今年5月，国家中医药管理局医政司向各地推荐《北京市中医医院管理评价指南（试行）实施细则及评价考核方法（草案）》，供各省（市）在组织制定本地区实施细则及评价方法时参考。
为了使我省制定的实施细则及评价方法更切合实际，同时又减少一些征求意见的环节，请你们组织所辖中医医院先试行北京市的实施细则和评价考核方法，2005年12月31日前将修改意见函告我局医政科教处，供我省制定实施细则及考核评价办法时参考。
各中医医院在开展医院管理年活动期间执行《省卫生厅关于印发江苏省医院管理年活动考核细则的通知》（苏卫医[2005]43号），省中医药局将此作为三级中医医院开展医院管理年活动成效的检查、考核和评价依据。
《北京市中医医院管理评价指南（试行）实施细则及评价考核方法（草案）》篇幅较大，请各市卫生局和中医医院到省卫生厅网站中医医政科教处栏目下下载（网址：www.jswst.gov.cn）。
江苏省中医药局
二○○五年六月二十日
附件1
北京市中医医院管理评价指南（试行）实施细则及评价考核评分方法（草案）
一、医院管理
（一）依法执业
评价考核要点
| 检查主要内容
| 考核评价与计分方法
| 得分
|
5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
1、医院严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规和规章。
| 1、依法执业相关法律、法规贯彻情况，职工教育、相应制度、督促检查情况。
| 相关文件和传达、执行记录；
查阅会议记录；
《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《北京市发展中医条例》、《中华人民共和国药品管理法》等。
| 综合评价，无证据证明已执行相关的法律法规和规章不得分；有缺陷，扣1-3分。
| | | | | | |
2、建立、健全各项规章制度和岗位责任制。
| 医院的规章制度、岗位责任制及落实情况
| 规章制度及岗位责任制相关文件
| 无相关制度不得分；有相关制度但不完善，扣1-3分。
| | | | | | |
3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。
| 科室建设计划及实际落实情况；
| 医院计划、总结等相关资料；医院科室设置目录
| 无科室建设计划，不得分；有建设计划但未落实，扣1-3分。
| | | | | | |
4、按照卫生行政部门、中医药管理部门核准的诊疗科目执业，依法聘任和使用专业技术人员，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
| 1、执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致性；
| 目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件。
| 出现一项不符者不得分。
| | | | | | |
2、医院专业技术人员岗位聘用情况。
| 在岗专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件
| 发现非医疗技术人员未按技术范围聘用扣1分，发现1例医疗技术人员未按专业范围聘用扣2分。
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3、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
| 现场抽查
| 发现非卫生技术人员从事医疗活动不得分。
| | | | | | |
5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。
| 1、执业准入管理制度落实情况及负责部门；
| 准入管理的制度与措施（重点检查以下人员：ICU 、CCU的 医生护士，放射、药剂等）强制定点培训的技术人员全部培训达标，非强制定点培训的技术人员有相关培训的证明资料。
| 发现有不符合任职资格的，不得分；发现有超范围执业的，不得分。
| | | | | | |
2、卫生技术人员的执业资格及注册管理情况。
| 执业资格注册证书
| 发现未经注册，从事执业活动不得分；每发现一例未在规定时间内完成注册变更扣1分。
| | | | | | |
6、医务人员严格遵守医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
| 医务人员接受法律法规培训的情况
| 现场考核
| 通过现场医师访谈，全院共访谈不少于10名医务人员。每人不合格扣0.5分。
| | | | | | |
临床医师执行诊疗规范情况
| 诊疗规范性文件
| 通过现场医师访谈，全院共访谈不少于10名医务人员。每人不合格扣0.5分。
| | | | | | |
诊断科室医师及技术人员执行行业规范的情况
| 操作规范性文件
| 通过现场技术人员访谈，全院共访谈不少于10名。每人不合格扣0.5分。
| | | | | | |
护理人员执行护理规范的情况
| 护理规范性文件
| 通过现场护理人员访谈，全院共访谈不少于10名。每人不合格扣0.5分。
| | | | | | |
（二）医院组织机构和管理体制
评价考核要点
| 检查主要内容
| 考核评价与计分方法
| 得分
|
5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
1、医院管理组织机构设置精简、合理，运行高效，并满足医院各项管理工作的需要。
| 医院组织机构职责能涵盖医院管理的情况。
| 医院组织结构模式图和各部门职责
| 综合考察医院各部门设置和运转情况。达不到上述要求扣1-2分。
| | | | | | |
2、医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。
| 1、院长负责制实行情况。
| 相关文件
| 未实行不得分。
| | | | | | |
2、院级领导从事管理与其原专业工作安排的情况；
| 院级领导工作日程安排
| 院级领导日程安排不能满足管理需要扣1-2分。
| | | | | | |
3、院级领导深入科室，尤其是深入临床一线的工作制度；
| 院级领导深入科室查房的制度与查房记录
| 院级领导不能按制度要求行政查房扣1-2分。
| | | | | | |
4、院级领导对公众接待日的情况。
| 院级领导公众接待日的制度与记录
| 未落实不得分；执行有缺陷扣1分。
| | | | | | |
3、院级领导接受设区的市级以上中医药管理部门或卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。
| 1、医院领导接受法律法规培训的情况；
| 接受培训的证明文件。
| 缺一人培训证明文件扣1分。
| | | | | | |
2、院领导掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。
| 现场访谈
| 达不到要求扣1-3分。
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4、建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩制度。
| 1、重点是职能管理部门负责人的管理目标责任制执行情况。
| 管理目标责任制文件及考评情况
| 每发现一个部门不落实扣1分。
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2、科室目标管理制及执行情况。
| 管理目标责任制文件及考评情况
| 每发现一个科室管理目标责任不落实扣1分。
| | | | | | |
3、考核评价机制和奖惩制度落实情况。
| 相关文件资料
| 未进行考核评价，不得分；落实奖惩制度有缺陷，扣1-2分。
| | | | | | |
5、制定年度工作计划和中、长期发展规划，以及中医药继承发展与创新的保障措施并组织实施，保证中医医院功能任务的实现。
| 1、医院年度工作计划和中、长期发展规划及其科学性、可行性。
| 医院发展规划；评审前2年年度计划及年度总结
| 医院无年度工作计划扣2分；无中、长期发展规划，扣2分；年度计划及中、长期发展规划执行有不足，扣1-2分。
| | | | | | |
2、中医药继承发展与创新的保障措施能保证中医院功能任务的实现。
| 中医药继承发展与创新的工作总结及案例说明。
| 无措施不得分；有措施未很好组织实施，扣2-3分。
| | | | | | |
6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
| 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度。
| 满意度调查
| 满意度不低于85%。每下降5个百分点扣1分。
| | | | | | |
（三）人力资源管理
评价考核要点
| 检查主要内容
| 考核评价与计分方法
| 得分
|
5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
1、人力资源配备应合理并满足需要，不断优化管理人员和专业技术人员的结构，专业技术人员应当具备相应岗位责任的任职资格，聘用的三级医师结构应合理。中医药专业技术人员应达到规定的比例。
| 1、医院人力资源配置现状与改进方案；
| 医院人力资源配置方案
| 医院无人力资源配置方案，不得分；有缺陷扣1-2分。
| | | | | | |
2、卫生技术人员配置及其结构，能否适应中医医院功能任务的需要；
| 卫生技术人员的配置
| 卫生技术人员占总人数≥70%。每减少5个百分点扣1分。
| | | | | | |
3、临床医师中三级医师的结构；
| 医师名册
| 以科室为单位，三级医师比例符合临床需要。缺少高级职称医师，不得分；比例不合理扣1-3分。
| | | | | | |
2、各管理部门负责人应当接受相应法律、法规、部门规章、卫生及中医药政策、管理知识培训，并贯彻执行。
| 1、职能部门负责人接受法律、法规培训管理制度及落实情况；
| 相关文件、参会记录或其它证明文件
| 缺一人培训证明文件扣1分。
| | | | | | |
2、职能部门负责人接受中医药政策、管理培训制度及落实情况；
| 接受培训的证明文件
| 缺一人培训证明文件扣1分。
| | | | | | |
3、按照中医医院建设要求，合理配备中医药专业技术人员，建立专业技术人员梯队建设制度以及中医人才培养、老中医经验继承、西医人员学习中医等继续教育制度，并组织实施。
| 1、中医药专业技术人员的比例、专业结构。
| 人事档案
| 中医药卫生技术人员占卫生技术人员总数≥70%。每减少5个百分点扣1分，最高扣3分。
| | | | | | |
2、临床科室专业技术人员梯队建设情况。
| 人事档案
| 无专业技术人员梯队建设制度，不得分；落实有缺陷，扣1-2分。
| | | | | | |
3、老中医经验继承工作的经费保证，制度及执行效果。
| 相关文件及财务预算与支付凭证
| 应开展而未开展老中医继承工作，不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分。
| | | | | | |
4、西医院校毕业生接受中医专业技术教育的情况。
| 人事档案及相关的学习证明材料
| 应开展而未开展西学中工作，不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分。
| | | | | | |
5、中医人才培养。
| 学习证明材料及财务凭证
| 未开展中医人才培养工作，不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分。
| | | | | | |
4、学科带头人的专业技术水平领先。
| 学科带头人的社会职务及技术奖励情况
| 相关证书
| 重点专科学科带头人未达到省市级学会专业委员会委员资格，每科扣1分。
| | | | | | |
5、护理人员的数量与梯队结构合理，满足护理质量保证的需要。
| 护理人员的梯队建设情况
| 相关资料
| 病房0.38名护士/每床，每增减0.02名护士/每床扣1分。
| | | | | | |
6、医技、药事人员的学历和专业技术职务满足业务工作的需要。
| 1、医技人员的学历与专业技术职务及比例。
| 相关资格证书及聘用情况
| 综合评价，不能完全满足业务工作需要，酌扣1-2分。
| | | | | | |
2、药事人员的学历及专业技术职务
| 相关资格证书及聘用情况
| 综合评价，不能完全满足业务工作需要，酌扣1-2分。
| | | | | | |
7．实行岗位职务聘任制。
| 实施岗位与职务聘任制的情况。
| 实施岗位与职务聘任制合同及考评文件
| 未实施岗位责任制，不得分；执行有缺陷，扣1-2分。
| | | | | | |
8、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。
| 医院专业技术人员配置、聘用及能力评价情况
| 相关文件
| 未开展此项工作不得分；评价组织、评价规范及考核记录文件等方面有缺陷，扣1-2分。
| | | | | | |
（四）医疗、药事、护理和医技管理
评价考核要点
| 检查主要内容
| 考核评价与计分方法
| 得分
|
5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
1．建立健全医疗护理质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。
| 1、医疗质量管理组织及履职情况
| 组织机构、人员组成、职责与工作记录
| 无相应的组织及工作制度，不得分；工作有缺陷扣1-2分。
| | | | | | |
2、药事管理组织及履职情况
| 组织机构、人员组成、职责与工作记录
| 无相应的组织及工作制度，不得分；工作有缺陷扣1-2分。
| | | | | | |
3、医院感染管理组织及履职情况
| 组织机构、人员组成、职责与工作记录
| 无相应的组织及工作制度，不得分；工作有缺陷扣1-2分。
| | | | | | |
4、输血管理组织及履职情况
| 组织机构、人员组成、职责与工作记录
| 无相应的组织及工作制度，不得分；工作有缺陷扣1-2分。
| | | | | | |
5、病案管理组织及履职情况
| 组织机构、人员组成、职责与工作记录
| 无相应的组织及工作制度，不得分；工作有缺陷扣1-2分。
| | | | | | |
2．医疗管理职能部门应当加强对临床科室、药学部门、医技科室质量管理、评价和监督工作。
| 医疗管理职能部门履行质量监督检查的规章制度及措施及落实情况
| 组织机构、人员组成、职责与工作记录
| 医疗管理质量部门未履行质量管理和监督职责，不得分；工作有缺陷，扣1-3分。
| | | | | | |
3．建立医疗风险预警机制，增强快速反应和处理能力。
| 医疗风险预警机制及实行运行情况
| 医疗风险应急组织、方案、设备及活动记录
| 未建立医疗风险预警机制，不得分；实际运行中存在缺陷，扣1-3分。
| | | | | | |
4．职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
| 医院有关部门处理与协调医患关系的情况
| 医疗纠纷处理程序及工作记录
| 有管理制度和预案（预案包括预防、控制、报告、处理、应急、奖惩等方面的内容）。有缺陷扣1-3分。
| | | | | | |
5．中医特色科室的建设及运行状况良好。
| 特色科室的设置数量
| 科室清单及相关介绍材料
| 中医特色科室达到规定的数量，每少1个科室扣2分。
| | | | | | |
特色科室的运行状况（通过门诊量/出院人数、平均住院日、中医治疗率等医疗与质量指标进行考核）
| 统计报告
| 特色科室中医治疗率居于全院先进水平，其余指标高于同类科室平均水平。未达到上述要求，每个科室扣1分。
| | | | | | |
6．能充分、合理应用中医诊疗技术和中药。
| 开展中医诊疗技术的情况
| 开展诊疗技术清单（包括科室、运行状况等）及相关证实开展工作的文件材料。
| 检查开展的中医诊疗技术，项目数≥22种且符合要求。有缺陷扣2分。
| | | | | | |
每千门诊人次采用非药物中医技术治疗人次
| 统计报表
| 考察了解
| | | | | | |
每千门诊量中药处方数
| 统计报表及相关统计资料
| 日均门诊中药饮片处方占日均门诊量的30%，每下降5个百分点，扣1分。
| | | | | | |
（五）应急管理
评价考核要点
| 检查主要内容
| 考核评价与计分方法
| 得分
|
5
| 4
| 3
| 2
| 1
| 0
|
1．制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，并组织演练。
| 突发事件管理工作，重点是预案制定与修订，组织演练情况。
| 预案及进行演练的相关材料
| 无预案，不得分；未组织演练扣3分。
| | | | | | |
2．承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。
| 承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务及其完成情况。
| 承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务清单
| 未承担救援任务，不得分。
| | | | | | |
3．能够及时妥善处理医院内部突发事件。
| 医院内部突发事件处理方案或预案及实施情况
| 相关文件及记录
| 无预案不得分；有预案未演练或执行有缺陷扣1-3分。
| | | | | | |
4．在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与。
| 应急预案和紧急救援措施中，中医药措施的落实情况
| 中医药参与的方式、物品、设备、使用中药的品种与应用规范
| 应激预案中不能保障中医药的充分参与，发挥中医药作用不得分。
| | | | | | |
