姓名

专业技术　　职务

主要研究方向

所 在 单 位

签字

主

要

授

课

教

师

举办方式

举办起止日期

年　 月　 日--　　　 年　 月　 日

举办期限（天）

考核方式

教学对象

拟招生人数

教学总学时数

讲授理论时数

实验（技术示范）时数

举办地点

拟授学员学分

主办单位

联系电话

联系人

申报单位

联系电话

联系人

项目负责人通讯地址

项目负责人联系电话

邮政编码

省、自治区、直辖市继续医学教育委员会或卫生部直属单位、有关一级学术团体等单位意见

　　　　　　　　盖章　　　　　年　　月　　日

全国继续医学教育委员会学科组审查意见

　　　　　 签字　　　　　　　　年　　月　　日

全国继续医学教育委员会审批意见

　　　　　　　　盖章　　　　　 年　　月　　日

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