附件三：

　　申 请 报 告

　　申请单位：　　　　　　　　　　　　

　　设备名称：　　　　　　　　　　　　　

　　填报日期：　　　　　　　　　　　　　



　　医疗机构申请更新大型医用设备，报告材料应含以下内容：
　　1、医疗机构向同级卫生行政部门的配置请示
　　2、医疗机构大型医用设备更新申请表
　　3、医疗机构原大型医用设备报废审批表
　　4、大型医用设备上岗人员技术合格证复印件
　　5、原大型医用设备配置许可证复印件
　　6、申请单位上年度会计决算报表复印件

大型医用设备更新申请表

　　一、医院机构基本情况：
　　医院名称：　　　　　　　　　　　医院等级：　　级　 等
　　医院地址：　　　　　　　　　　　邮政编码：
　　机构类别：　　　　　　 隶属关系：　　　　　经济类型：
　　职工总数：　　　　　　 卫技人数：
　　院　　长：　　　　　　 联系电话：
　　分管院长：　　　　　　 联系电话：
　　设备科长：　　　　　　 联系电话：
　　二、医院业务经营情况：
　　1、年门急诊人次：　　　　 人；　 出院人数：　　　　　　　 人，
　　2、年住院手术总数：　　　人次；　门诊手术总数：　　　　 人次。
　　3、编制床位　　　　　　　张；　实际开放床位：　　　　　张；
　　4、年住院床日　　　　　　床日； 病床使用率：
　　5、业务收入：　　　　　　万元；　医疗收入：　　　　　 万元。
　　6、业务支出：　　　　　　万元；　 医疗支出：　　　　　　万元。
　　三、拟装备机器类型、价格和资金来源：
　　1、拟装备机器类型
　　2、预算价格
　　3、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）

　　四、原设备情况
　　设备名称：　　　　 规格型号：　　　　 生产厂家：
　　购置时间：　　　　 配置批复文号及时间：
　　拟处理意见：
　　五、医院相关技术人员配备情况：
　　1、使用此类大型医用设备的医师　　　 人；技师、物理师人数：　　　人，
　　2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数：　　　人。
　　3、工作人员相关情况：

技术职称	姓 名	性 别	出生年月	学 历	是否取得上岗证书	上岗证注册服务单位	备注

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