五、医疗机构现有乙类大型设备配置情况（包括其它价值100万元以上相关设备）
设备品目
| 规格型号
| 采购价格
| 批准文号
| 开始使用日期
| 检查/治疗人次
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备注：检查/治疗人次是指上年度该种设备检查或治疗的总人次。
六、大型医用设备配置论证报告（可续页）
1、配置论证主要内容（医院概况、该设备在本院医疗、教学、科研中的应用分析、选择配置机型的依据、社会效益和经济效益的综合评价）
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2、经济效益分析：
（1）使用年限： 年
（2）每周使用机时： 样品数： 人次数：
（3）收费标准： 元
（4）年经济收入： 万元
（5）年折旧费用： 万元
（6）年维修、消耗费用估计： 万元
（7）科室直接人员费用 万元
（8）医院相关管理费用 万元
（9）年收支结余率 %
（10）成本回收期： 年
（11）计划启用日期：
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3、配套条件说明：
（1）房屋、水电等条件
（2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求
（3）有无排污放射等问题解决措施
（4）其它
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4、维修和保养
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七、申请医疗机构部门意见
医务部门意见：
签章： 年 月 日
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设备部门意见：
签章： 年 月 日
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财务部门意见：
签章： 年 月 日
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院领导审批意见：
签章： 年 月 日
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八、卫生行政部门审批意见：
县级卫生局签章意见
| 省辖市卫生局签章意见
| 省卫生厅签章意见
| 卫生部签章意见
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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