附件二：

　　申 请 报 告

　　申请单位：　　　　　　　　　　　　

　　设备名称：　　　　　　　　　　　　　

　　填报日期：　　　　　　　　　　　　　



　　医疗机构申请配置部管和省管大型医用设备，报告材料应含以下内容：
　　1、医疗机构向同级卫生行政部门配置请示；
　　2、医疗机构大型医用设备配置申请表
　　3、大型医用设备上岗人员技术合格证复印件
　　4、申请单位上年度会计决算报表复印件
　　大型医用设备配置申请表

　　一、医院机构基本情况：
　　医院名称：　　　　　　　　　　　医院等级：　　级　 等
　　医院地址：　　　　　　　　　　　邮政编码：
　　机构类别：　　　　　　 隶属关系：　　　　　经济类型：
　　职工总数：　　　　　　 卫技人数：
　　院　　长：　　　　　　 联系电话：
　　分管院长：　　　　　　 联系电话：
　　设备科长：　　　　　　 联系电话：
　　二、医院业务经营情况：
　　1、年门急诊人次：　　　　 人；　 出院人数：　　　　　　　 人，
　　2、年住院手术总数：　　　人次；　门诊手术总数：　　　　 人次。
　　3、编制床位　　　　　　　张；　实际开放床位：　　　　　张；
　　4、年住院床日　　　　　　床日； 病床使用率：
　　5、业务收入：　　　　　　万元；　 医疗收入：　　　　　 万元。
　　6、业务支出：　　　　　　万元；　 医疗支出：　　　　　　万元。
　　三、拟装备机器类型、价格和资金来源：
　　1、拟装备机器类型
　　2、预算价格
　　3、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）

　　四、医院相关技术人员配备情况：
　　1、使用此类大型医用设备的医师　　　 人；技师、物理师人数：　　　人，
　　2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数：　　　人。
　　3、工作人员相关情况：

技术职称	姓 名	性 别	出生年月	学 历	是否取得上岗证书	上岗证注册服务单位	备注

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