（二）注意事项
1.对本类药物过敏的患者禁用。
2.两性霉素B毒性大，不良反应多见，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药。
3.两性霉素B所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用本类药物。
4.原有肾功能减退，或两性霉素B治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应，不能耐受两性霉素B（去氧胆酸盐）治疗者，可考虑选用两性霉素B含脂制剂。
5.本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4～6小时或更长；含脂制剂通常为2～4小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。
6.如果治疗中断7天以上，需重新自小剂量（0.25 mg/kg）开始用药，逐渐递增剂量。
7.妊娠期患者须有明确指征时方可应用。
8.哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
二、氟胞嘧啶
（一）适应证
适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素B联合应用。
（二）注意事项
1.本药禁用于严重肾功能不全及对本药过敏的患者。
2.下列情况应慎用本药：骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制药物，肝、肾功能损害。
3.老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。
4.用药期间应定期检查周围血象、尿常规及肝、肾功能。
5.定期进行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后应补给一次剂量。
6.妊娠期患者有明确应用指征时，应仔细权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间暂停哺乳。
7.不推荐儿童患者应用本药。
三、吡咯类抗真菌药
吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后两者主要为局部用药。三唑类中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。
（一） 适应证
1.氟康唑适用于以下疾病的治疗。（1）念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎；（2）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、组织胞浆菌病。
2.酮康唑适用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本药难以到达脑脊液中，故不用于上述真菌感染累及脑膜者。由于本药的肝毒性，近年来全身应用较前减少。
3.伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病。口服剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病以及不能耐受两性霉素B或两性霉素B治疗无效的曲霉病，亦可用于皮肤癣菌所致的足趾或/和手指甲癣。因胶囊剂口服吸收差，现较少用于深部真菌感染的治疗。本药口服液适用于粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及脑脊液中均无原形药，故本药不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。
（二）注意事项
1.禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。
2.本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。
3.本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。
4.伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。
5.伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率
6.妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
7.氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。
四、烯丙胺类抗真菌药特比萘芬
（一）适应证
1． 甲真菌病。
2． 皮损广泛的浅表皮肤真菌感染，如体股癣、手足癣。
3． 头癣。
（二）注意事项
1．禁用于对本药及其赋形剂过敏的患者。
2．本药有肝毒性，在治疗过程中应定期检查肝功能，出现异常应及时停药。慢性或活动性肝病的患者不宜应用本药。
3．肾功能受损（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超过300 μmol/L）的患者应当服用正常剂量的一半。
4．妊娠期患者确有应用指征时，应在充分权衡利弊后慎重用药。哺乳期妇女在服药期间，应停止哺乳。
5．暂不推荐儿童患者使用本药。
6．利福平可促进血浆中本药的清除，甲腈咪呱可抑制血浆中本药的清除，合并用药时应注意调整剂量。
五、其他抗真菌药：灰黄霉素
（一）适应证
主要用于治疗皮肤癣菌引起的各种浅部真菌病，包括头癣和手足癣等。目前主要用于治疗头癣，仍为首选药物，疗程3～4周。
（二）注意事项
1.本药常见的不良反应有消化系统反应，如恶心、呕吐、腹泻、肝酶异常等，一般停药后消失。还可出现口干，舌痛等。神经系统常见症状有头痛，发生率约10％。
2.少数患者可出现嗜睡、疲劳。极少数患者可出现神经炎、精神错乱、晕厥、眩晕、一过性视乳头水肿等。
3.周围血象可出现中性粒细胞减少、单核细胞增多。治疗开始时应每1～2周作周围血象检查，长期用药者应每2～4周检查一次。
4.约30％的患者服药后可发生皮疹，表现为荨麻疹、剥脱皮炎等，也可出现麻疹样损害及光敏反应。
5.偶可发生血尿和管型尿，可出现卟啉代谢异常。
6.动物实验有致癌和致畸作用。
7.巴比妥类药物可以降低灰黄霉素的吸收，导致血浆中药物水平偏低。灰黄霉素与双香豆素类合用时可抑制其抗凝作用；与镇静或抗组织胺药合用时，疗效降低。
第五章 抗菌药物的管理
一、组织设置
1、医院药事管理委员会全面负责抗菌药物管理。作为主任委员的院长（或分管院长）全面负责此项工作。医务处（科）、感染科、感染管理科等部门或科室的主要负责人应为药事管理委员会成员。
2、药事管理委员会下设抗菌药物管理办公室，由该办公室负责日常抗菌药物管理工作（按国家规范要求应为药剂科负责，目前药剂科暂不具备管理能力的医院，可由医务处负责，以后逐步过渡到药剂科）。办公室设在药剂科。药剂科主任任办公室主任。办公室成员应包括医务处（科）、感染管理科、护理部等部门的主要负责人及感染科、呼吸科等临床科室抗菌药物咨询专家。
3、临床科室设药物管理小组负责科室抗菌药物管理。小组应由科主任、护士长、有抗菌药物应用经验的专业人员组成，可视情况派驻微生物专业人员，以协助工作。
二、职责与任务
1、药事委员会根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定工作计划并组织实施与监督。检查与指导抗菌药物管理办公室的工作。定期对医院的抗菌药物的购进、使用、停用进行审定。
2、抗菌药物管理办公室在药事委员会领导下具体负责抗菌药物应用管理：
（1）制定医院抗菌药物合理应用管理细则并组织实施与监督；
（2）定期对抗菌药物应用情况、全院微生物监测情况及医院感染情况进行总结、分析和通报；及时为临床提供抗菌药物信息及临床经验用药方案；指导临床抗菌药物使用；
（3）结合医院抗菌药物使用及微生物监测情况有计划调整医院抗菌药物的购进、使用和停用。
（4）督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
（5）组织相关知识的培训。
（6）组织检查与考评。
（7）有条件的应开展血药浓度监测工作。
（8）组织评价各类抗菌药物的不良反应，提出淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物的建议。
3、医务管理部门督促、指导医护人员严格执行抗菌药物合理应用的相关制度，协助组织医务人员的相关培训，参与检查与考核。
4、感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施，定期向抗菌药物管理办公室提供院内感染的相关信息。
5、护理管理部门协助组织培训，督促、指导护理人员严格执行相关制度。
6、检验科负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物管理办公室提供相关信息。有条件的医院应开展耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA、耐万古霉素肠球菌VRE）的监测。
7、临床科室药物管理小组负责科室抗菌药物使用现状的收集，药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。
三、管理办法
1、各医疗机构将常用抗菌药物划分成非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行分级管理（抗菌药物分级目录参见表5-1）。临床医师可据患者病情开具非限制使用抗菌药物；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应经主治医师以上专业职称任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经高级专业职称任职资格医师签名。在紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。
2、分级原则
·非限制使用（一级）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。
