表2-3 各类手术最易引起感染的病原菌及预防用药选择
手术
| 最可能的病原菌
| 预防用药选择
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心脏手术
| 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
| 一代或二代头孢菌素类
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神经外科手术
| 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
| 一级头孢菌素类
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血管外科手术
| 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
| 一代头孢菌素类
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乳房手术
| 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
| 一代头孢菌素类
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头颈外科手术
| 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
| 一代头孢菌素类
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经口咽部粘膜切口的大手术
| 金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
| 一代头孢菌素类＋甲硝唑
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腹外疝外科
| 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
| 一代头孢菌素类
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应用植入物或假体的手术
| 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
| 一代或二代头孢菌素类
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矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）
| 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌
| 一代或二代头孢菌素类
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胸外科手术（食管、肺）
| 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
| 一代或二代头孢菌素类
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胃十二指肠手术
| 革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
| 二代头孢菌素类
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胆道手术
| 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
| 二代或三代头孢菌素（一级）
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阑尾手术
| 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
| 二代或三代头孢菌素（一级）＋甲硝唑
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结、直肠手术
| 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
| 二代或三代头孢菌素（一级）＋甲硝唑
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泌尿外科手术
| 革兰阴性杆菌
| 一代或二代头孢菌素类
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妇产科手术
| 革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌
| 二代或三代头孢菌素（一级）＋甲硝唑
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第三章 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用原则
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表3-1）
（一）许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表3-2）
肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。
三、老年患者抗菌药物的应用
由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
四、 新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。
2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表3-3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
五、小儿患者抗菌药物的应用
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：
1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。
2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。
3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。
4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表3-4）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
