附表2 医院感染控制科基本情况
姓名
| 性别
| 年龄
| 职称
| 第一学历
| 最后学历
| 在感染科工作年限
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附注：
感染控制科主要职责：
感染控制科负责人姓名：
联系方式
附表3 疾病控制中心医院感染监测人员基本情况
姓名
| 性别
| 年龄
| 职称
| 第一学历
| 最后学历
| 在监测科工作年限
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附注：
感染监测科主要职责
感染监测科负责人姓名：
联系方式
附表4
院内感染发病情况调查记录
医院名称____________________ 医院等级__________ 调查时间_______
1．病人姓名_
______ 性别
年龄___ 职业
2．工作单位
联系方式
3．原发疾病名称
住院科室（或工作科室）
入院日期
出院日期
4．继发感染疾病名称
继发感染发病日期
病程
转归
实验室检测结果
病原学检测结果
免疫学检测结果
分子生物学检测结果
诊断者
记录者
调查人：
附表5
医院清洁消毒情况调查记录
医院名称____________________ 医院等级__________ 调查时间_______
1．手术室：
1）空气中微生物总数：无人条件下
有人条件下
2）物体表面微生物总数
使用消毒剂的种类
批件号
有效期
3）一次消毒后外科手微生物总数
使用消毒剂的种类
批件号
有效期
2．供应科：
1）布局是否合理
使用灭菌器的种类
容积
数量
2）灭菌前的清洗
清洗方法
清洗效果是否可靠
3）压力蒸汽灭菌器
一年每锅化学指示剂监测数__________，合格率___________%；
每天B-D试验监测数__________，合格率___________%。
4）灭菌物品的保存
保存温度
湿度
空气洁净度
