注：本表中所示的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类环境为GB15982-1995中规定的环境类别。
各省辖市疾病预防控制中心将检测结果的汇总表于当年10月底前报省疾病预防控制中心。
附件2：
江苏省医院感染控制监测方案
（试行）
一、目的：
为落实《
传染病防治法》，加强疾病预防控制中心对医疗机构传染病预防控制工作的指导，了解医院感染控制面临的主要问题，提高医院消毒质量和院感监控水平，促进医院消毒质量的提高，对医疗机构消毒灭菌方法合理选择与使用进行效果评价和指导，对院感重点科室的消毒措施进行效果评价和指导。
二、监测范围：
在南通、连云港、无锡三市分别选择三级甲等医院和二级甲等医院各1所开展监测工作。
三、监测内容、方法与结果评价：
（一）基本情况：
1、医院概况：
归属关系与等级，医护人员数，人员组成，床位数，日平均门诊量。医院感染控制体系是否建立，运转好坏，负责人姓名，联系方式（附表1）。
2、医院感染控制科基本情况：
感染控制科的主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，联系方式（附表2）。
3、疾病预防控制中心医院感染监测人员基本情况：
医院感染控制所在部门，主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，联系方式（附表3）。
（二）院内感染发病情况：
1、当年发病情况：
1）院内感染发病情况一览表：
包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联系方式、原发疾病名称、入院日期、出院日期、住院科室（或工作科室）、继发感染疾病名称、继发感染发病日期、病程、转归、实验室检测结果、病原学检测结果、免疫学检测结果、分子生物学检测结果、诊断者、记录者（附表4）。
2）当年逐月各科室院内感染发病数、发病率。
2、历年发病情况：
1）历年重大院内感染事件：当年的调查处理报告
2）历年发病率
（三）医院清洁、消毒情况（附表5、附表6）：
1、手术室：
1）空气：
分别监测消毒后无人、有人条件下空气中微生物总数，检测方法和评价标准按《
医院消毒卫生标准》。
2）物体表面：
监测消毒后物体表面微生物总数，检测方法和评价标准按《
医院消毒卫生标准》。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。
3）外科手：
监测消毒后外科手微生物总数，检测方法和评价标准按《
医院消毒卫生标准》。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。
2、供应科：
1）布局与规模：
布局是否合理，灭菌器的种类、容积、数量。
2）灭菌前的清洗：
清洗方法，是否按《消毒技术规范》的方法清洗，清洗效果是否可靠。
3）压力蒸汽灭菌器：
用生物指示剂对每一压力蒸汽灭菌器监测灭菌效果，检测方法和评价标准按《消毒技术规范》。
统计医院当年每锅的化学指示剂监测率、合格率，每天的B-D试验监测率、合格率。
4）灭菌物品的保存：
储存温度、湿度、空气洁净度，灭菌物品是否都在储存柜，又无超期发放。
3、传染病房：
1）病房分区、设施：
重点监测是否按病种分区、三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。
2）污染物的处理：
收集、转运、储存、处理。
4、肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊：
1）分区、设施：
重点监测是否按病种分区、各区三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。
2）污染物的处理：
收集、转运、储存、处理。
5、特殊医疗器械：
1）内镜：
是否按《内镜清洗消毒操作规范》设置了清洗室、保存柜，清洗消毒设备是否齐全，内镜室最高日接诊量、内镜数、工作时间，清洗消毒人员培训情况，操作过程是否合格，登记情况，消毒后菌落数。
2）口腔诊疗器械：
消毒剂、消毒后菌落数。
3）血透机和血透器：
消毒剂、消毒后菌落数。
（四）防护：
1、医护人员的防护措施：
传染科医务人员、相关科室清洗消毒人员、检验科人员的常用防护措施。
2、个人消毒、防护用品种类、消耗量。
（五）抗生素的使用情况：
1．用药的原则：
1）主要用药依据：
症状、药敏试验、其他。
2）联合使用情况：
两种、三种抗生素联合用药的百分率。
2．常用抗生素种类医院当年逐月使用抗菌素的名称与数量，在内科、外科、儿科各抽查10例住院病人是否使用了抗生素，使用是否合理、使用原因。
（六）致病菌和耐药菌株监测：
致病菌和抗生素耐药性监测的方法酌情采用VTEK、DISC、MIC和MBC方法。
1、医院常见致病菌和院内感染病原菌的分布情况：
检测菌株：呼吸道致病菌、肠道致病菌、分枝杆菌、MRSA等。
检测地点：ICU病房、普通病房、传染病房
检测地点：每一个医院30个点以上。
2、常见致病菌对抗生素的耐药谱：
1）．常见致病菌对各种主要抗生素的耐药性分布
2）．多重耐药情况
3）．耐药机理（有条件时进行）
（七）感染性医疗废弃物的处理情况：
处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混合处理。
如为集中处理：
1、收集：制度是否建立、污物袋和锐器盒、效果。
2、转运：是否专人、转运线路是否合理。
3、储存：储存场地的条件、储存时间。
4、处理：处理单位与协作方式。
如为分散式处理：
1、各种废弃物的消毒方式：
2、一次性注射器的及时毁形方式：
附表1-1
医院基本情况调查记录
医院名称_______________
__ _ 行政主管部门
医院等级___________ 调查时间_______
1．医院总人数________人，医护人员数_______人。
床位数
日平均门诊量
年营业额
2．医院感染监测组织（有/无），专职人数______人，兼职人数________.
3．控制医院感染计划、方案、总结与分析
（1）医院感染监测控制计划（有/无）
（2）总结与分析资料（有/无）
（3）全院各项监测结果公布（是/否）
（4）监测控制结果的“月报、年报”报当地卫生行政（有/无），报CDC（有/无），报省医院感染管理监控中心（有/无）。
（5）参加省、部、院感监测网络（是/否）。
4．监测结果
（1）开展监测的部门数__________，占全院部门数的_________%。
（2）监测病例数_____________，占全部病例数的_____________%。
（3）院感病例数_____________，感染率________________%。
5．院感事件发生起数______________，死亡人数________________%。
是否与消毒、隔离不严有关（是、否）。
调查结果__________________________________________________。
处理结果__________________________________________________。
6．消毒药剂、一次性医疗用品的索证、监测、处理
（1）消毒剂品种______种，索证________种，无证_________种。
（2）一次性医疗用品种数__________，索证__________种数，无______种。
（3）使用中消毒液质量监测频率_______次/月，检测项目__________。
调查人：
附表1-2 医院基本情况汇总表
医院名称
| 行政主管部门
| 等级
| 总人数
| 医护人员数
| 床位
| 日平均门诊量
| 年营业额
| 医院感染控制体系（有、无）
| 运转状况
| 负责人
| 联系方式
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