附表1：

　　病例编码：　　　　　　　 病例联系电话（或住址）：
　　年龄：　　　　岁　　　　性别：①男　 ②女　　　　　　　　　　　 □
　　类型：　①感染性②非感染性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
　　发病（症状出现时间）：　　 年 　　 月 　　 日　　　 时
　　临床表现：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□□
　　恶心：①有　②无　　　 呕吐：①有　②无　　　 发热：①有　②无
　　腹痛：①有　②无 （若有， 性质：①阵发性绞痛　②钝痛　③压痛）
　　腹泻：①有　②无 （若有， 次数：①3次　②3～5次　③6～10次　④10次以上；
　　性状：①水样便 ②脓血便 ③鲜血样便 ④粘液便 ⑤正常）
　　其它（请注明）：　　　　　
　　可疑饮食史：

	进食时间（日/时）	可 疑 食 物 名 称		可疑食物销售地点
		名　称	类 别	地　点	类 别
可疑食物1
可疑食物2

　　注：食物类别：①肉与肉制品　②乳与乳制品　③蛋与蛋制品　④水产品　⑤谷类及制品
　　⑥豆类及制品　⑦植物油　　　⑧果蔬类　　　⑨其它
　　地点类别：①集体食堂　　②饮食服务单位　③食品摊贩　④家庭
　　⑤食品加工厂　⑥批发零售单位　⑦其它

　　治疗：是否输液：　①是　　②否　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　是否使用抗菌素：　①是　　②否　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　是否住院　　　　　①是　②否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　初步诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　①细菌性　　　②真菌性　　 ③化学性　　 ④病毒性
　　⑤有毒植物　　⑥有毒动物　 ⑦寄生虫性　 ⑧不明原因
　　诊断依据： ①实验室检验　 ②临床症状　③流行病学　　　　　　　　　□

　　实验室检测结果：　　　　　　　
　　报告人（签字）：
　　报告单位：　　　　　　　　　　　　　 填表时间：　　　　年　　 月　　日

　　附表2 ：
　　城镇居民食源性疾病发病情况电话调查表

　　您好，我是×××疾病预防控制中心（卫生防疫站）的大夫。为了更好地了解城镇地区居民食源性疾病发病情况，以便采取针对性措施加以预防和控制，目前我们正在开展一项居民食源性疾病发病情况的电话调查。以下我们将问您一些有关方面的情况。这次调查是无记名调查，不涉及任何有关您个人的问题，希望您能配合，对于调查中任何您不愿意提供更多信息，您可以不回答。谢谢！

电话号码

年龄 （组）

性别

过去2周内您是否因为不洁饮食后出现以下症状

发病后是否前往医院就诊

如果就诊是否做实验室检验

可疑食物

发热

恶心

呕吐

腹痛

腹泻

是

否

是

否

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